馮志強 張洪義 肖 梅 張宏義 張 輝 甄玉英 徐新保

空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100142

近年來由于影像學的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)了許多無癥狀的肝血管瘤，面對如此多的患者，如何選擇治療方式是外科醫(yī)生所面臨的問題。以往的年代里對于肝血管瘤這一良性病變治療方式的選擇有不同的觀點，本文對空軍總醫(yī)院20年（1991～2011年）連續(xù)423例肝血管瘤切除術圍手術期因素進行了回顧性分析，希望能為明確肝血管瘤手術適應證及手術方式選擇提供循證醫(yī)學的支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

空軍總醫(yī)院1991年1月～2011年11月間共施行423例肝血管瘤切除術。其中，男149例，女274例，男女之比為1∶1.84，年齡最小 15 歲，最大 76 歲，平均（41.88±11.68）歲。

1.2 診斷依據(jù)及病灶大小

所有病例均由B超初檢，308例由CT明確，98例由MRI明確。最終診斷來源于病理診斷。腫瘤位于右肝葉205例，左肝葉152例，尾狀葉9例，左右肝均存在57例。病灶直徑（左右肝均存在者為所有病灶直徑之和）5～45 cm，其中5～10 cm302 例，10～15 cm 者 80 例，15～25 cm29例，25～35 cm 8例，35～45 cm4 例。

1.3 手術方法

354例患者采用開腹手術，手術路徑多采用右肋緣下斜切口，從左或右游離肝臟然后切除病變。本組病例中多采用肝血管瘤局部剜出術，部分病例手術方法采用規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除，切除后的肝斷面一般予以對攏縫合，以減少肝斷面的滲出。具體如下：采用第一肝門全肝血流阻斷下的血管瘤剜出術61例，規(guī)則性肝切除25例，非規(guī)則性肝切除23例；采用第一肝門左半肝或右半肝血流阻斷下的血管瘤剜出術138例，規(guī)則性肝切除27例，非規(guī)則性肝切除12例；未采用肝門血流阻斷的血管瘤剜出術68例。69例采用腹腔鏡肝切除術，占16.3%，其中左外葉解剖性肝切除39例，左半肝切除7例，肝右后葉切除7例，局部肝切除16例。423例手術中85例使用超聲刀切除技術，占20.1%，其中67例為腹腔鏡肝切除術中使用。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析應用SAS 9.1.3統(tǒng)計軟件包進行。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率或構成比表示，組間對比采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術適應征分布情況

258例（61.0%）患者有不同程度的右上腹疼痛或右上腹部、上腹部脹悶不適感；128例（30.3%）患者上腹部不適伴有納差、腹脹等表現(xiàn)；9例（2.1%）患者因發(fā)現(xiàn)肝占位，影像檢查無法明確良惡性就診；2例（0.4%）患者因貧血就診時發(fā)現(xiàn)；1例（0.2%）患者因血小板減少就診時發(fā)現(xiàn)；11例（2.6%）患者無癥狀但明確記錄因心理壓力過大就診；14例（3.3%）患者系完全無癥狀就診。

2.2 肝血管瘤位置及手術切除部位

423例患者中，血管瘤位于Ⅰ段9例，Ⅱ段117例，Ⅲ段41例，Ⅳ段67例，Ⅴ段87例，Ⅵ段98例，Ⅶ段39例，Ⅷ段73例（若血管瘤位于兩個或兩個以上的肝段，則該血管瘤部位采用多個位置描述）。

切除方式：采用局部剜出術291例，左外葉切除術68例，左半肝切除術11例，左三葉切除術6例，右前葉切除術14例，右后葉切除術35例，右三葉切除術12例，中肝切除術4例（若血管瘤位于兩個或兩個以上的肝段（葉），則該血管瘤的手術切除部位采用多個部位描述）。

2.3 手術前肝功能評估情況

對386例患者肝功能進行了術前Child-Pügh評分，A級者97.15%（375/386）。其中 Child評分 5分320例（82.9%），6分 33例（8.5%），7分 22例（5.7%），8分 7例（1.8%），9分4例（1.0%）。

2.4 圍術期情況

2.4.1 基本情況 術中失血≤ 200 mL者276例 （65.25%），200～400 mL者 86例 （20.33%），400～1 000 mL者 42例（9.93%），＞1 000 mL 者 19例（4.49%）。 術中輸異體血者 79例（18.68%），最少 100 mL，最多 6 150 mL，中位數(shù) 250 mL，平均（268.56±244.13）mL，其中輸全血者 9 例，僅輸懸浮紅細胞者15例，單純輸冰凍血漿者26例，余均為混合輸入；自體輸血者 44例（10.40%），最少 200 mL，最多 3 020 mL，中位數(shù)260 mL，平均（322.12±238.62）mL。 手術時間最短 20 min，最長 675 min，平均（170.60±78.23）min。總住院天數(shù)最短 5 d，最長 174 d，平均（14.01±8.23）d，術后住院天數(shù)最短 3 d，最長151 d，平均（12.67±10.51）d。

2.4.2 手術相關并發(fā)癥 術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.80%（33/423），其中，肝周積液4例，腹水7例，胸腔積液14例，經(jīng)輸入濃縮人血白蛋白，調節(jié)水、電解質平衡或適當利尿治療等處理后消退，不留下后遺癥。其他較為復雜的并發(fā)癥包括肝膿腫（2例）、膽管炎（1例）、膈下膿腫合并腹腔積液（1例），切口感染裂開（1例）。膽汁漏是肝血管瘤手術后較為嚴重的并發(fā)癥，本組膽汁漏發(fā)生率為0.71%（3例）。

對圍術期因素與患者愈后進行多因素相關分析后發(fā)現(xiàn)，與手術并發(fā)癥相關的獨立危險因素為手術時間的延長 （P=0.004，or=1.015），保護因素為 ALB 值的升高（P=0.021，or=0.852）。

2.5 死亡率

本組病例中無死亡病例。

2.6 20年肝血管瘤切除術手術相關因素變化情況分析

將1991～2011年每5年分為1個階段，對肝血管瘤切除術手術相關因素進行比較分析。經(jīng)過對4個階段手術相關因素多因素分析表明，20年來肝血管瘤切除的手術時間、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間均呈下降趨勢。由于近年來腹腔鏡肝切除術在肝血管瘤切除方面比率逐年增加，規(guī)則性（解剖性）肝切除的比率亦呈上升趨勢。具體見表1。

3 討論

肝臟是體內(nèi)最大的實質性器官，在當前的醫(yī)療技術條件下，對肝良性腫瘤實施有計劃的切除手術，其安全性并不遜于其他腹腔內(nèi)的重大手術[1]。肝海綿狀血管瘤作為最常見的肝臟良性腫瘤，有關手術適應證及手術方式的選擇方面仍存在較大爭議。特別是在當前，有關介入治療與射頻消融治療等新技術手段在肝血管瘤疾病方面的應用，顯示出微創(chuàng)治療在肝腫瘤治療方面的巨大優(yōu)越性[2-3]。但就當前而言，采用肝切除外科治療仍是肝血管瘤的主要治療手段，如何把握手術適應征是外科醫(yī)生必須面對的問題。Yoon等[4]認為當肝血管瘤直徑大于5 cm時適合行手術治療，術后并發(fā)癥發(fā)生率為25%。而新近的一些研究顯示以腫瘤大小作為外科手術治療的觀點缺乏科學依據(jù)，肝血管瘤是否需要外科手術治療關鍵是要看患者有無癥狀以及癥狀的嚴重程度[5]。根據(jù)對本組病例手術適應證分布情況來看，筆者認為肝血管瘤患者實施肝切除術還應從嚴把握手術指征，具體為：①患者有明確的、持續(xù)存在的、源于肝血管瘤的臨床癥狀，本組病例主要表現(xiàn)為上腹部不適或伴有納差、腹脹等消化道癥狀（91.3%）。②患者出現(xiàn)繼發(fā)于肝血管瘤的臨床并發(fā)癥，如本組病例中有2例因貧血及1例因血小板減少而就診發(fā)現(xiàn)肝血管瘤接受手術的患者，就本組病例研究屬罕見患者，僅占0.6%，未見因肝血管瘤破裂出血而就診患者。③對于少數(shù)發(fā)現(xiàn)肝占位而影像學診斷不明確的患者,不能排除肝癌可能,應予以手術切除。④雖然明確為肝血管瘤的患者，但因心理壓力大而要求接受治療的。

表1 20年肝切除術圍術期因素的變化情況

肝血管瘤生長緩慢，切除后極少復發(fā)，并且由于肝血管瘤與正常肝實質之間通常都有較為明顯的界線，所以手術多以血管瘤剜出術為主。而隨著近年來腹腔鏡技術的成熟和專用器械的發(fā)展,腹腔鏡肝切除術已應用于肝血管瘤的治療，并有逐年增多的趨勢，針對肝血管瘤等肝臟良性病變，術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠小于開腹手術[6-7]。本組病例中肝血管瘤位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是腹腔鏡肝切除的最佳適應證，其中左外葉解剖性切除占本組腹腔鏡肝切除的56.5%（39/69），有望成為腹腔鏡肝臟切除術的金標準[8]。新技術器械如超聲刀具有煙霧少，解剖結構清楚等優(yōu)點，提高了肝血管瘤解剖性肝切除的比例（53/69），但其切割時間較長，與高頻電（凝）刀結合使用對于肝創(chuàng)面止血更為徹底。我們的經(jīng)驗顯示，腹腔鏡肝血管瘤切除術無須擔心轉移風險，患者術后恢復快，住院時間縮短，切口疝發(fā)生率明顯減少。但腹腔鏡手術術中出血風險增加，開展腹腔鏡肝切除手術需熟練掌握腹腔鏡操作技術。

本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為7.80%，經(jīng)對手術相關因素多因素分析表明，手術時間延長為獨立危險因素，ALB值增高為保護因素。該結果提示為了更好地提高手術安全性、控制肝血管瘤切除術后并發(fā)癥，應盡量減少手術操作時間，包括對器械的改進以提高肝臟切割速度、使用自動化手術器械以及提高手術操作者的技能水平和熟練程度等。就肝血管瘤術前肝功能評估方面，應將ALB值列入肝功能儲備重點評估內(nèi)容。本組病例針對肝血管瘤實施肝切除手術，在術后并發(fā)癥率和圍手術期死亡率方面均低于同期肝臟手術的總并發(fā)癥發(fā)生率和總圍手術期死亡率[9]，表明肝血管瘤切除手術風險低于肝臟惡性疾病的切除風險。另外，通過對各階段肝血管瘤手術圍手術期情況分析表明，對肝血管瘤實施肝切除術，在手術時間、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間等方面，呈逐年下降趨勢，肝血管瘤肝切除術的質量得到逐步提高。本研究表明，對肝血管瘤實施肝切除術是安全的，對于經(jīng)嚴格把握手術適應征的擇期手術患者，從其引起的臨床癥狀、診斷問題、社會因素和肝臟外科學今日的進展出發(fā)，對有癥狀的肝血管瘤患者可考慮手術治療。在提高手術安全性方面，應著重于術前肝功能的全面評估和以縮短手術時間為目的的技術改進。

[1]黃志強，黃曉強.肝臟外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-4，178-180.

[2]董家鴻，劉祥德.肝血管瘤手術適應證及術式選擇[J].中國實用外科雜志，2003，23（11）：646-647.

[3]Goldberg SN.Radiofrequency tumor ablation：principles and techniques[J].Eur J Ultrasound，2001，13（2）：129-147.

[4]Yoon SS，Charny CK，F(xiàn)ong Y，et al.Diagnosis，management，and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma [J].J Am Coll Surg，2003，197（3）：392-402.

[5]Erdogan D，Busch OR，Van Delden OM，et al.Management of liver hemangiomas according to size and symptoms[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（11）：1953-1958.

[6]劉榮，周寧新，黃志強，等.完全腹腔鏡肝切除25例臨床報告[J].中華普通外科雜志，2003，18：400-402.

[7]卿伯華，唐朝暉，江擁軍，等.腹腔鏡肝部分切除治療肝血管瘤25例臨床分析[J].實用預防醫(yī)學，2010，17（6）：1180-1181.

[8]劉榮.中國大陸地區(qū)完全腹腔鏡肝臟切除術發(fā)展及現(xiàn)狀：多中心14年經(jīng)驗[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2009，2（1）：5-13.

[9]Huang ZQ，Xu LN，Yang T，et al.Hepatic resection：an analysis of the impact of operative and perioperative factors on morbidity and mortality rates in 2008 consecutive hepatectomy cases[J].Chin Med J （Engl），2009，122（19）：2268-2277.