劉和開 余 偉

1.江西省上饒市信州區(qū)沙溪中心衛(wèi)生院，江西上饒 334128；2.江西省上饒市立醫(yī)院，江西上饒 334000

胃食管反流?。╣astro esophageal reflux disease，GERD）即為胃內(nèi)容物反流進(jìn)行食管，從而誘發(fā)患者出現(xiàn)一系列不適癥狀以及并發(fā)癥的一種疾病，現(xiàn)階段對(duì)其進(jìn)行研究表明認(rèn)為其主要分為 Barrett食管（Barrett’s esophagus，BE）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）以及非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）[1]。陳春曉等[2]指出 GERD 的不同類型相對(duì)獨(dú)立，且不能相互轉(zhuǎn)化，但也有學(xué)者認(rèn)為三種疾病之間有一定的相關(guān)性。由于GERD的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)階段尚不明確，其可能與患者消化道的防御因素以及侵襲因素有一定的相關(guān)性。近年來隨著胃動(dòng)力疾病越來越受到廣大學(xué)者的重視，尤其是GERD的發(fā)病機(jī)制以及診斷、治療成為研究熱點(diǎn)，但是其仍存在較多問題有待解決[3]。本文通過對(duì)我院283例胃食管反流病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，深入探討胃食管反流病的臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2009年3月～2011年3月來我院就診的283例胃食管反流病患者，其中，男183例，女100例；年齡31～82 歲，平均（54.3±12.2）歲；病程 6 個(gè)月～3 年，平均（1.8±0.4）年。其中 BE 13 例，RE 172 例，NERD 98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有燒心、反胃、反酸等典型的反流癥狀，或非心源性胸痛，病程超過3個(gè)月[1]；②無賁門失弛緩癥、高位腸梗阻及胃腸手術(shù)史；③無腫瘤、消化性系潰瘍等器質(zhì)性疾??；④無肝膽胰疾病、無妊娠、無結(jié)締組織病及嚴(yán)重的全身疾病[2]；⑤無服用可引起反酸或燒心癥狀的藥物；⑥無三腔二囊管、食管支架及胃管置入史。將本臨床研究的所有患者按照其是否出現(xiàn)有年齡大于60歲為實(shí)驗(yàn)組，小于或等于60歲為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者123例，其中BE 6例，RE 81例，NERD 36例，對(duì)照組患者160例，BE 7例，RE 91例，NERD 62例。兩組患者在合并疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將兩組患者的臨床資料進(jìn)行搜集整理，采用回顧性研究進(jìn)行分析比較。①記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重等。②臨床癥狀觀察：食管外癥狀（慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘），胃食管反流癥狀（胸骨后疼痛、胃灼熱、反酸、反食）。RE分級(jí)[4]：按洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)：患者黏膜破損僅局限于黏膜皺襞上，其長(zhǎng)度小于0.5 cm；B級(jí)：黏膜破損局限于黏膜皺襞上，但至少有一個(gè)黏膜破損長(zhǎng)度大于0.5 cm；C級(jí)：黏膜破損相互融合，但其長(zhǎng)度小于周徑的3/4；D級(jí)：黏膜破損相互融合，至少侵犯食管周徑的75%以上，并將C級(jí)以及D級(jí)視為重度食管炎。

1.3 食管炎以及食管裂孔疝診斷方法

胸骨后燒灼感或燒灼痛者，可通過食管腔內(nèi)pH測(cè)定、食管腔內(nèi)測(cè)壓，可做食管內(nèi)鏡明確食管炎及食管裂孔疝的診斷。

1.4 檢驗(yàn)指標(biāo)

對(duì)本臨床研究的所有患者均進(jìn)行24 h的食管pH以及膽汁檢測(cè)。所有患者均在檢查前2周停止使用抑酸藥物以及消化道動(dòng)力的藥物。所以監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均采用SYNECTICSPM食管反流分析軟件進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管炎以及食管裂孔疝發(fā)生情況比較

對(duì)本臨床研究的所有患者食管炎以及食管裂孔疝的發(fā)生情況比較，經(jīng)過消化內(nèi)鏡診斷，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的食管炎和食管裂孔疝例數(shù)見表1。結(jié)果顯示，兩組患者食管炎以及食管裂孔疝的發(fā)生比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者管炎以及食管裂孔疝發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組食管炎患者的洛杉磯分級(jí)情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者其重度食管炎的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組食管炎患者洛杉磯分級(jí)比較（例）

2.3 兩組患者其臨床表現(xiàn)比較

實(shí)驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者典型反酸燒心積分以及食管外癥狀發(fā)生數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

Pace[5]指出GERD可根據(jù)其在胃鏡觀察中所表現(xiàn)出的食管損傷以及其損傷程度可將其分為BE、RE、NERD。在本臨床研究中筆者發(fā)現(xiàn)老年GERD患者其食管炎的嚴(yán)重程度較中青年組重，這與孫艷芳[6]研究一致。Mokrowiecka等[7]研究指出GERD患者的食管內(nèi)膜損傷不但與胃酸以及膽汁的反流有較強(qiáng)的相關(guān)性，而且食管黏膜的自我修復(fù)功能的強(qiáng)弱也在此過程中發(fā)揮重要作用，Modlin等[8]研究指出無論是BE、RE、NERD哪一種患者，其食管黏膜的自我修復(fù)能力均低于正常人。

表3 兩組患者臨床癥狀比較（±s，分）

表3 兩組患者臨床癥狀比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 典型反酸燒心積分 食管癥狀積分食管外癥狀積分 總體積分 食管外癥狀發(fā)生數(shù)聲音嘶?。ɡ┭什慨愇锔校ɡ┮归g哮喘（例）呼吸困難（例）夜間咳嗽（例）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組123 160 4.34±0.45*5.82±0.15 9.03±0.43 8.93±0.17 4.73±0.73 3.82±0.23 18.10±0.45 18.57±0.24 102*83 17 15 26 23 14 11 43 41 31

王虹等[9]對(duì)老年人群食管黏膜的研究表明其黏膜下血管的血管病增厚、內(nèi)徑變細(xì)以及血流降低等變化，從而導(dǎo)致其食管黏膜屏障以及血管對(duì)黏膜的營(yíng)養(yǎng)作用降低，繼而導(dǎo)致黏膜的修復(fù)功能降低。Nasseri等[10]對(duì)老年人研究發(fā)現(xiàn)，由于其消化道退行性病變以及便秘、肥胖等從而導(dǎo)致患者腹壓增高，膈肌的相關(guān)功能異常，導(dǎo)致患者易發(fā)生胃食管反流，而且由于食管清除障礙等均可導(dǎo)致老年GERD其食管炎的嚴(yán)重程度較中青年組嚴(yán)重的原因。郝坤艷等[11]對(duì)GERD的臨床表現(xiàn)研究表明，由于其多以胸痛、反酸、反食、燒心等消化道表現(xiàn)為主，但其亦可表現(xiàn)出如慢性咳嗽以及咽部不適等其他非食管癥狀。王鋒等[12]對(duì)耳鼻喉科就診的患者的研究表明其中有近10%的患者的臨床表現(xiàn)與GERD有明顯的相關(guān)性。Blondeau等[13]研究指出，近50%的慢性咳嗽患者存在或者伴隨有胃酸反流。邵麗華等[14]對(duì)GERD患者出現(xiàn)胸痛、燒心以及反酸等食管癥狀的研究表明其可能與GERD的反復(fù)反酸導(dǎo)致食管對(duì)胃酸的反應(yīng)以及膽汁的反流有明顯的相關(guān)性。但楊艷[15]研究表明，食管的機(jī)械性刺激也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)燒心的臨床表現(xiàn)表明，食管的動(dòng)力改變與食管的臨床表現(xiàn)也有一定的相關(guān)性。在本臨床研究中兩組患者在典型反酸燒心積分以及食管外癥狀發(fā)生率比較有差異，其與謝揚(yáng)兵[16]報(bào)道一致。筆者認(rèn)為由于老年患者其反流較輕的原因可能是患者胃腸神經(jīng)末梢反應(yīng)較差，從而導(dǎo)致患者疼痛敏感性降低，也可與食管低反流刺激的敏感性降低也有一定的相關(guān)性。GERD的食管外癥狀機(jī)制較為復(fù)雜，主要公認(rèn)的為近端反流、食管-支氣管反射以及微量誤吸是導(dǎo)致其食管外癥狀的主要機(jī)制[17]，從而筆者認(rèn)為針對(duì)老年GERD患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)低其食管外癥狀的觀察以及判斷，從而避免對(duì)患者造成誤診以及漏診。

總之，老年GERD患者其出現(xiàn)典型的GERD癥狀較為少見，而其以食管外癥狀表現(xiàn)較為多見，而且由于老年患者易發(fā)生嚴(yán)重的食管炎，以及部分老年患者合并有心肺功能疾病，從而使其與心肺疾病難以鑒別，在臨床中應(yīng)當(dāng)注意對(duì)其的觀察。

[1]Haruma K，Manabe N，Kamada T，et al.Helicobacter pylori infection and GERD[J].Nihon Rinsho，2007，65（5）：841-845.

[2]陳春曉，梁悅，吳成鈞.不同亞型胃食管反流病臨床特點(diǎn)的調(diào)查研究[J].內(nèi)科 2008，3（5）：666-670.

[3]崔莉紅，朱風(fēng)珍，陳桂敏，等.老年人胃食管反流病食道壓力測(cè)定和24小時(shí) pH 監(jiān)測(cè)的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（17）：2246-2247.

[4]Aframian DJ，Ofir M，Benoliel R.Comparison of oral mucosal pH values in bulimia nervosa，GERD，BMS patients and healthy population[J].Oral Dis，2010，16（8）：807-811.

[5]Pace F.A new questionnaire for evaluation of GERD symptoms.GERD Impacte Scale[J].Recenti Prog Med，2007，98（12）：633-637.

[6]孫艷芳.胃食管反流病并功能性消化不良患者臨床反流癥狀及生活質(zhì)量的特點(diǎn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2008，16（5）：336-338.

[7]Mokrowiecka A，Wierzchniewska LA，Smolarz B，et al.Polymorphism/loss of heterozygosity of APC gene in GERD-Barrett's metaplasia dysplasia adenocarcinoma sequence [J].Pol Merkur Lekarski，2009，26（155）：385-389.

[8]Modlin IM，Malfertheiner P，Hunt RH，et al.GERD evaluation：time for a new paradigm[J].J Clin Gastroenterol，2007，41（3）：237-241.

[9]王虹，劉賓，姜佳麗.老年人胃食管反流病的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（2）：178-180.

[10]Nasseri MS，Nokhbeh ZH，Saniee P，et al.Oral nitrate reductase activity and erosive gastro-esophageal reflux disease：a nitrate hypothesis for gerd pathogenesis[J].Dig Dis Sci，2012，57（2）：413-418.

[11]郝坤艷，林琳，李學(xué)良，等.老年胃食管反流病患者臨床特征分析[J].中華消化雜志，2010，30（6）：382-385.

[12]王鋒，許樹長(zhǎng)，陳瑩，等.胃食管反流病的臨床特征分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，28（2）：47-50.

[13]Blondeau K，Boecxstaens V，Van OL，et al.Increasing body weight enhances prevalence and proximal extent of reflux in GERD patients'on'and'off'PPI therapy [J].Neurogastroenterol Motil，2011，23（8）：724-e327.

[14]邵麗華，劉京娜.成人胃食管反流病臨床特點(diǎn)分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（2）：158-159.

[15]楊艷.以胸痛慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的胃食管反流病200例臨床特征分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（33）：74.

[16]謝揚(yáng)兵.成人胃食管反流病的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（19）：190-191.

[17]Kunsch S，Neesse A，Huth J，et al.Increased Duodeno-Gastro-Esophageal Reflux （DGER）in symptomatic GERD patients with a history of cholecystectomy[J].Z Gastroenterol，2009，47（8）：744-748.