周如蘭

湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北襄陽 441000

高血壓腦出血是神經(jīng)科的危重病癥，致殘率和致死率較高。微創(chuàng)穿刺治療腦出血具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、傷口愈合快、費(fèi)用低廉、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[1]，被廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)血腫。本研究旨在探討微創(chuàng)穿刺對高血壓腦出血療效及預(yù)后的影響，以期為高血壓腦出血早期治療方法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年12月～2010年5月收治的50例高血壓腦出血患者為研究對象，均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查明確出血部位，并排除嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭、顱內(nèi)及全身感染和凝血機(jī)制障礙者，所有病例均未破入腦室，急性發(fā)病在6～72 h內(nèi)；首次發(fā)病且以往無神經(jīng)功能缺損。50例患者中男22例，女28例，年齡 43～75 歲，平均（57.2±5.1）歲；發(fā)病時(shí)間<72 h，出血部位：基底節(jié)區(qū)33例，丘腦8例，腦葉6例，小腦3例；出血量為35～100 mL，平均（45.9±12.1）mL。將患者按照治療方法的不同分為微創(chuàng)組和對照組，每組各25例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：采用保守治療方法，即常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療方法，給予速尿、甘露醇、保護(hù)腦細(xì)胞、調(diào)整血壓、預(yù)防及處理并發(fā)癥等內(nèi)科治療。微創(chuàng)組：采用微創(chuàng)穿刺治療，具體方法為患者取臥位，采用CT標(biāo)志物定位法，以出血量最多、血腫最接近顱骨的CT層面為穿刺點(diǎn)，避開大動脈血管和主要功能區(qū)的位置，選擇合適長度的YL-1型穿刺針，局麻錐顱鉆孔后，用導(dǎo)絲引導(dǎo)內(nèi)徑3.5 mm硅膠管直接穿刺血腫，接引流管后退出針芯，進(jìn)行抽吸及沖洗，遇到阻力時(shí)，用震蕩手法制造工作空間。第1次清除血腫量的20%～40%，一般用生理鹽水注入2～5 WU尿激酶，夾閉引流管2 h后開放引流，循環(huán)沖洗至沖洗流出液呈淡紅色后停止沖洗，根據(jù)血腫排除量及復(fù)查CT結(jié)果決定沖洗次數(shù)和引流時(shí)間，觀察患者意識狀態(tài)及肢體活動等體征變化。術(shù)后復(fù)查CT，無血腫時(shí)拔針，局部縫合并無菌加壓包扎。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

選擇治療30 d為治療終點(diǎn)，比較兩組患者的血腫平均大小、水腫平均大小及療效。隨訪3～6個月，比較兩組生活能力（ADL）、神經(jīng)缺損程度（NDF）情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為4個階段：基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、惡化[3]，并以治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步計(jì)算總有效。采用第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦出血神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)評定治療前后患者神經(jīng)功能缺損情況，采用Barthel指數(shù)評定ADL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫、水腫的改善及療效比較

兩組患者治療后血腫、水腫均較治療前顯著減少 （P<0.05）；微創(chuàng)組治療后血腫、水腫的改善及療效均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。 見表 1。2.2兩組患者預(yù)后情況比較

表1 兩組患者血腫、水腫及療效情況比較（±s）

表1 兩組患者血腫、水腫及療效情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

組別總有效[n（%）]血腫（mL）治療前 治療后水腫（mL）治療前 治療后微創(chuàng)組（n=25）對照組（n=25）37.84±5.521.25±0.21△*8.72±2.581.24±0.21△*17（68.0）*38.23±6.169.2±2.1△8.91±2.324.25±1.22△13（52.0）

微創(chuàng)組再出血率少于對照組，Barthel指數(shù)及NDF評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者預(yù)后情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 再出血[n（%）]Barthel指數(shù) NDF評分（分）微創(chuàng)組對照組25 25 1（4.0）*3（12.0）42.52±18.41*32.14±11.58 5.53±2.16*18.72±7.31

3 討論

因高血壓致顱內(nèi)小動脈破裂發(fā)生出血的致殘率和病死率較高，尤其是對破入腦室的患者，常常繼發(fā)嚴(yán)重的腦干損傷及丘腦下部損傷，即使生存患者往往遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]。目前關(guān)于高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合后，纖溶酶原激活物的敏感性提高，纖溶亢進(jìn)消耗了凝血物質(zhì)纖維蛋白原導(dǎo)致出血傾向有關(guān)[3]。本研究采用微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血，其優(yōu)點(diǎn)主要在于：微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)將部分或大部分血腫清除，減輕對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，使受壓而未破壞的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)功能，擴(kuò)張的腦室及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)[4-5]，最大程度地保護(hù)神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的血腫、水腫大小、療效及預(yù)后生活能力及神經(jīng)缺損程度方面改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），恰恰證明了這一點(diǎn)。另一方面微創(chuàng)穿刺抽吸以緩慢溶解引流為主，并不強(qiáng)調(diào)血腫的迅速大量清除，因而有效的避免了因血腫壓迫作用驟然降低而導(dǎo)致破裂毛細(xì)血管的再次出血[6]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的再出血率顯著低于對照組（P<0.05）。但在臨床治療中微創(chuàng)穿刺有其嚴(yán)格的適應(yīng)證[7-8]：①血腫位于重要功能區(qū)引起嚴(yán)重功能障礙，血腫量<30 mL；②有典型的臨床癥狀和體征，幕上血腫>30 mL；③小腦血腫>10 mL，并出現(xiàn)小腦和腦干受壓的及高顱壓癥狀及體征。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小，療效肯定，且費(fèi)用低、操作簡便，可顯著改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

[1]趙憲林，王庭忠，杜敬華.CT監(jiān)視下微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2008，30（6）：329-331.

[2]方好，程謙，易智鋒，等.高血壓腦出血錐顱引流術(shù)后顱內(nèi)感染原因分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（9）：873-874.

[3]Ebihara T，Kinoshita K，Jtagawa A，et al.Changes in eoagulative sad fibrinolytie activities in patients with intracranial hemorrhage [J].Acta Neurochir Suppl，2006，96：69-73.

[4]戴旭卿，呂雅玲.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓性腦出血562例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（14）：61-62.

[5]徐鵬飛，和寧.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血病的體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（4）：571-572.

[6]Hall CE，Grotta JC.Newetaformanagement of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curt Neurol Neurosci Rep，2005，5（1）：29-35.

[7]馮鐵橋.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺治療42例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（1）：64-66.

[8]王全恒，司福祥.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血85例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（2）：248-249.