周如蘭

湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院神經內科，湖北襄陽 441000

高血壓腦出血是神經科的危重病癥，致殘率和致死率較高。微創(chuàng)穿刺治療腦出血具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、傷口愈合快、費用低廉、操作簡便等優(yōu)點[1]，被廣泛應用于治療顱內血腫。本研究旨在探討微創(chuàng)穿刺對高血壓腦出血療效及預后的影響，以期為高血壓腦出血早期治療方法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年12月～2010年5月收治的50例高血壓腦出血患者為研究對象，均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制訂的高血壓腦出血診斷標準，所有病例均行頭顱計算機斷層掃描（CT）檢查明確出血部位，并排除嚴重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭、顱內及全身感染和凝血機制障礙者，所有病例均未破入腦室，急性發(fā)病在6～72 h內；首次發(fā)病且以往無神經功能缺損。50例患者中男22例，女28例，年齡 43～75 歲，平均（57.2±5.1）歲；發(fā)病時間<72 h，出血部位：基底節(jié)區(qū)33例，丘腦8例，腦葉6例，小腦3例；出血量為35～100 mL，平均（45.9±12.1）mL。將患者按照治療方法的不同分為微創(chuàng)組和對照組，每組各25例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：采用保守治療方法，即常規(guī)神經內科治療方法，給予速尿、甘露醇、保護腦細胞、調整血壓、預防及處理并發(fā)癥等內科治療。微創(chuàng)組：采用微創(chuàng)穿刺治療，具體方法為患者取臥位，采用CT標志物定位法，以出血量最多、血腫最接近顱骨的CT層面為穿刺點，避開大動脈血管和主要功能區(qū)的位置，選擇合適長度的YL-1型穿刺針，局麻錐顱鉆孔后，用導絲引導內徑3.5 mm硅膠管直接穿刺血腫，接引流管后退出針芯，進行抽吸及沖洗，遇到阻力時，用震蕩手法制造工作空間。第1次清除血腫量的20%～40%，一般用生理鹽水注入2～5 WU尿激酶，夾閉引流管2 h后開放引流，循環(huán)沖洗至沖洗流出液呈淡紅色后停止沖洗，根據(jù)血腫排除量及復查CT結果決定沖洗次數(shù)和引流時間，觀察患者意識狀態(tài)及肢體活動等體征變化。術后復查CT，無血腫時拔針，局部縫合并無菌加壓包扎。

1.3 評價指標

選擇治療30 d為治療終點，比較兩組患者的血腫平均大小、水腫平均大小及療效。隨訪3～6個月，比較兩組生活能力（ADL）、神經缺損程度（NDF）情況。療效判定標準分為4個階段：基本痊愈、顯著進步、進步、惡化[3]，并以治愈、顯著進步和進步計算總有效。采用第四次全國腦血管病學術會議通過的腦出血神經功能缺損程度評分標準評定治療前后患者神經功能缺損情況，采用Barthel指數(shù)評定ADL。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫、水腫的改善及療效比較

兩組患者治療后血腫、水腫均較治療前顯著減少 （P<0.05）；微創(chuàng)組治療后血腫、水腫的改善及療效均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。 見表 1。2.2兩組患者預后情況比較

表1 兩組患者血腫、水腫及療效情況比較（±s）

表1 兩組患者血腫、水腫及療效情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

組別總有效[n（%）]血腫（mL）治療前 治療后水腫（mL）治療前 治療后微創(chuàng)組（n=25）對照組（n=25）37.84±5.521.25±0.21△*8.72±2.581.24±0.21△*17（68.0）*38.23±6.169.2±2.1△8.91±2.324.25±1.22△13（52.0）

微創(chuàng)組再出血率少于對照組，Barthel指數(shù)及NDF評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者預后情況比較（±s）

表2 兩組患者預后情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 再出血[n（%）]Barthel指數(shù) NDF評分（分）微創(chuàng)組對照組25 25 1（4.0）*3（12.0）42.52±18.41*32.14±11.58 5.53±2.16*18.72±7.31

3 討論

因高血壓致顱內小動脈破裂發(fā)生出血的致殘率和病死率較高，尤其是對破入腦室的患者，常常繼發(fā)嚴重的腦干損傷及丘腦下部損傷，即使生存患者往往遺留不同程度的神經功能障礙[2]。目前關于高血壓腦出血的發(fā)病機制尚不清楚，可能與纖維蛋白與纖溶酶原結合后，纖溶酶原激活物的敏感性提高，纖溶亢進消耗了凝血物質纖維蛋白原導致出血傾向有關[3]。本研究采用微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血，其優(yōu)點主要在于：微創(chuàng)穿刺血腫引流術可在短時間內將部分或大部分血腫清除，減輕對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓，改善腦脊液循環(huán)，使受壓而未破壞的神經系統(tǒng)恢復功能，擴張的腦室及時復位，改善局部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)[4-5]，最大程度地保護神經功能。本研究結果顯示，微創(chuàng)組的血腫、水腫大小、療效及預后生活能力及神經缺損程度方面改善顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），恰恰證明了這一點。另一方面微創(chuàng)穿刺抽吸以緩慢溶解引流為主，并不強調血腫的迅速大量清除，因而有效的避免了因血腫壓迫作用驟然降低而導致破裂毛細血管的再次出血[6]。本研究結果顯示，微創(chuàng)組的再出血率顯著低于對照組（P<0.05）。但在臨床治療中微創(chuàng)穿刺有其嚴格的適應證[7-8]：①血腫位于重要功能區(qū)引起嚴重功能障礙，血腫量<30 mL；②有典型的臨床癥狀和體征，幕上血腫>30 mL；③小腦血腫>10 mL，并出現(xiàn)小腦和腦干受壓的及高顱壓癥狀及體征。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小，療效肯定，且費用低、操作簡便，可顯著改善患者預后，值得臨床推廣。

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