李麗雅 施生根

解放軍第三零六醫(yī)院全軍口腔中心，北京 100101

先天性唇裂畸形，分為單側完全性唇裂（簡稱單側Ⅲ度唇裂）和單側不完全性唇裂（簡稱單側Ⅱ度唇裂）。唇裂常常伴隨有不同程度的鼻畸形存在，唇裂嬰幼兒早期手術修復時，有些術者往往忽略了對鼻畸形的修復設計，因而患者在后期對唇裂繼發(fā)畸形求治時，鼻的畸形往往都比較明顯，成為再次就醫(yī)的主要原因。筆者從1992～2011年，共修復唇裂繼發(fā)畸形270例，均涉及到鼻畸形的修復。現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自我院1992年1月～2011年1月修復的唇裂鼻畸形270例，其中男175例，女95例；最小年齡6個月，最大年齡46歲；左側唇裂畸形166例，右側唇裂畸形104例。隨訪時間為 2～19年，其中 2～5 年 167例，6～10 年 62 例，11～19年41例。

1.2 唇裂修復效果評價標準

對稱：人中窩端正，鼻尖端正，雙側鼻孔對稱，患側鼻翼無顯著塌陷；基本對稱：人中窩端正，鼻尖端正，患側鼻孔輕度不對稱，患側鼻翼輕度塌陷；改善：人中窩端正，患側鼻孔不對稱，患側鼻翼塌陷。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

6個月～3歲患兒用氯胺酮6 mg/kg，肌內注射給予基礎麻醉，用安氟醚誘導麻醉進行經(jīng)口氣管插管，連接循環(huán)緊閉回路，以安氟醚及氧氣吸入維持麻醉，持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和監(jiān)測，為手術提供保障。3歲以上患者可以采用0.5%利多卡因+腎上腺素局部浸潤麻醉。

1.3.2 鼻整形方法

1.3.2.1 嬰幼兒早期進行鼻整形 唇裂術后3個月時初期采用唇粘連術，術后3～6個月進行唇鼻整形，設計切口采用Millard方法，在標記人中窩形態(tài)后，利用患側人中嵴上方組織設計C瓣，修復患側鼻小柱區(qū)皮膚組織的不足。用特形彎剪對患側鼻翼軟骨潛行分離，絲線縫合懸吊上抬塌陷的鼻翼軟骨、鼻翼，達到鼻翼鼻孔對稱。繼發(fā)唇裂鼻畸形亦可用鼻孔前緣弧形切口：依次切開皮膚，顯露鼻翼軟骨并解剖剝離之，一般患側鼻翼軟骨發(fā)育較健側薄弱佳，并有塌陷移位。將其患側鼻翼軟骨上方用1-0絲線懸吊固定與健側鼻翼軟骨上方，使其達到對稱。必要時可將軟骨截斷，以利于游離復位及固定縫合。嬰兒期唇鼻整形設計切口見圖1，整形術后切口見圖2。

1.3.2.2 學齡前期及成人唇裂術后繼發(fā)鼻畸形整形 患者鼻部組織發(fā)育較嬰幼兒充分，可以根據(jù)唇鼻畸形選擇以下術式進行修復：①飛鳥狀鼻小柱鼻翼聯(lián)合切口：在鼻小柱兩側及鼻孔緣聯(lián)合切口，此切口可以充分暴露雙側鼻翼軟骨，將二者充分解剖剝離，便于將患側的鼻翼軟骨與健側鼻翼軟骨重新固定縫合。②患側鼻翼穹隆部新月形皮膚切除：將軟骨用埋沒導引針牽引縫線，經(jīng)鼻翼鼻背皮下組織穿越向上向外，縫合于稍偏健側的鼻背筋膜上。③在患側鼻孔基底切除瘢痕，游離鼻翼緣，行“V-Y”或“Z”字改形，將患側鼻翼組織瓣向內向上牽拉縫合于鼻孔基底，以抬升低垂的鼻翼外腳。④在患側鼻翼所在的上頜骨區(qū)域，經(jīng)口內切口剝離，形成腔隙，依據(jù)塌陷情況植入自體軟骨、硅膠塊、聚四氟乙烯等固體充填物。

1.3.3 術后護理

術后1～2 d患側鼻孔填塞凡士林紗條，達到止血和填充的作用，有條件可在換藥后患側鼻孔應用硅膠材料的支架充填（3個月左右），保持創(chuàng)面干燥。一般術后6～7 d拆線即可。以上方法可單獨用于某一患者，也可幾種方法聯(lián)合應用。根據(jù)患者畸形程度靈活掌握應用。一般術后為了使軟骨修復后維持正常解剖形態(tài)，在患側鼻孔內應放置鼻孔支撐管2～3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪情況

先天性單側唇裂鼻畸形患者經(jīng)修復手術達到對稱133例，達到基本對稱84例，改善53例。

2.2 美學修復效果

本組對270例單側唇裂繼發(fā)鼻畸形進行了修復，單側唇裂Ⅱ度的繼發(fā)畸形術后滿意度 （對稱+基本對稱）為96.2%（76/79），單側唇裂Ⅲ度的繼發(fā)畸形術后滿意度（對稱+基本對稱）為73.8%（141/191），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 270例單側唇裂繼發(fā)畸形鼻畸形美學修復效果分析（例）

3 討論

據(jù)美國著名唇腭裂整形專家Millard[1]在《面裂修復技術》三冊叢書的第一冊中指出，據(jù)新加坡著名整形教授丘武才提供的《晉書》資料，公元317～420年間有史書記載在中國唐代最早的唇裂手術史，據(jù)今已有1 600多年的歷史。近百年來專家學者對唇裂修復手術從技術到設計理念有不斷的改進及創(chuàng)新，使唇裂患者達到面部對稱，自然的美容修復效果已經(jīng)可以實現(xiàn)，在國內唇腭裂手術是由口腔頜面外科醫(yī)師及整形外科醫(yī)師承擔，有些術者在唇裂初期設計時往往重視裂唇部的閉合修復，而忽略了對鼻畸形的修復設計，隨著患兒的生長發(fā)育，唇裂繼發(fā)鼻畸形成為突出的現(xiàn)象。因而單側唇裂從美學修復的觀點分析，唇裂鼻畸形是重要的整形要素。從美學視角對單側唇裂鼻畸形是進行唇、鼻的手術設計，使兩側唇鼻形態(tài)自然和協(xié)調，需要術者對唇裂鼻畸形的病理形態(tài)的改變有足夠的認識和重視。單側唇裂伴有鼻畸形的狀態(tài)存在患側鼻孔裂開及鼻翼軟骨塌陷、移位、鼻翼軟骨發(fā)育差、鼻中隔的彎曲、鼻尖偏斜等情況，在單側Ⅲ度唇裂伴有鼻畸形的狀態(tài)尤為嚴重，破壞了面部唇、鼻的對稱性。本組對270例單側唇裂繼發(fā)鼻畸形進行了觀察，70%患者在接受初期手術時，未對鼻畸形進行矯正，對Ⅱ度和Ⅲ度唇裂鼻畸形程度進行比較，發(fā)現(xiàn)Ⅲ度唇裂術后鼻部的畸形較嚴重，修復亦較復雜，術后的治愈率經(jīng)統(tǒng)計學分析兩者有顯著性差異，這與李麗雅等[2]報道相一致。

筆者認為在唇裂初期手術設計時用中線法觀察，正常人面部正中線和人中窩中線、鼻尖在一條線上，在唇裂Ⅱ度以上患者面部正中線和人中窩中線、鼻尖不在一條線上，中線法為唇裂對稱性修復提供了美學的判斷。提升手術者對唇裂鼻畸形的解剖學認識，在唇裂初期手術時重視對鼻畸形的美學修復設計是減少唇裂鼻畸形的重要因素[3]。

唇裂繼發(fā)畸形中鼻畸形的表現(xiàn)有：①鼻翼塌陷：所有病例均有不同程度的鼻翼塌陷，患側鼻翼外側腳較健側低2～4 mm，向外偏斜2～3 mm，最嚴重者達6 mm，鼻翼軟骨發(fā)育普遍較差，與健側相比甚至相差接近1倍。②鼻小柱歪斜：由于鼻翼歪扭畸形，造成鼻小柱明顯向健側歪曲，大多數(shù)鼻小柱塌陷、短縮。③鼻孔不對稱：健側鼻孔多呈圓形或橢圓形，患側則呈扁平橢圓形，兩側鼻孔顯著不對稱。④患側鼻孔基底凹陷：患側鼻孔較健側平均凹陷2～4 mm，最深達6 mm；嚴重者鼻翼區(qū)域均有明顯凹陷畸形。唇裂繼發(fā)鼻畸形修復方法具有復雜和多樣性[4-6]，陳仁吉等[4]認為唇裂繼發(fā)畸形常常由于手術設計不當或操作失誤所致，其畸形特點變化較大。筆者認為唇裂初期手術時，未進行鼻畸形的修復，是唇裂繼發(fā)鼻畸形的重要因素之一，醫(yī)者應在術前縝密研究患者個體的病情，觀察初期手術切口的情況，判斷唇鼻畸形的情況，制訂系統(tǒng)的手術方法。修復的主要步驟應包括對患側鼻翼軟骨的充分分離、懸吊、重新固定、復位、凹陷充填等內容，彎曲的鼻中隔部分切除等。飛鳥狀鼻小柱鼻翼聯(lián)合切口的隱蔽性較好，術中暴露視野較好，是唇裂繼發(fā)鼻畸形修復首選切口之一。Millard[7]對單側唇裂Ⅲ畸形的修復采用唇裂早期進行唇粘連術，使裂開的鼻翼得到初步復位，二期進行唇鼻整形時，唇鼻組織的豐滿度比唇裂初期增加，利于鼻翼及鼻尖達到對稱性修復。

術者多年來對單側完全性唇腭裂的患兒，采用早期系統(tǒng)性手術治療，一期進行唇粘連術，關閉唇部裂隙，最大限度地保存唇部組織；3～6個月后進行唇鼻整形手術，術中對患者進行面部正中線和人中窩中線測量，根據(jù)人中窩移位情況，設計患側人中嵴，進行人中窩復位后，利用患側人中嵴切口上方的組織修復患側鼻小柱區(qū)的組織缺損，對鼻翼軟骨進行分離，懸吊，使兩側鼻翼達容易到對稱，在患者2歲左右完成唇腭裂治療，經(jīng)隨訪2～19年觀察患者唇鼻外形基本對稱，整形效果滿意。唇裂嬰幼兒早期鼻整形對患側鼻翼軟骨以懸吊固定為主，鼻畸形情況比較輕，而未進行鼻整形的早期唇裂術后患者比較，鼻畸形的情況較為嚴重。

[1]Millard DR.Cleft craft[M].Boston：Little Brown and Company，1976：79-80.

[2]李麗雅，施生根，耿衛(wèi)艷.單側唇裂繼發(fā)畸形的美學修復[J].中華醫(yī)學美學雜志，2008，14（6）：376-378.

[3]李增健，白曉峰，劉強.單側唇裂術后鼻畸形伴歪鼻畸形的同期矯正[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（4）:250-252.

[4]陳仁吉，楊增杰，孫勇鋼.單側唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術矯正[J].北京口腔醫(yī)學，2007，15（3）：155-157.

[5]范飛，張致媛，尤建軍.單側唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正技術的研究[J].整形再造外科雜志，2006，（3）：1-4.

[6]吳憶來，楊充生，張勇.單側唇裂術后鼻畸形整復方法的探討[J].中國頜面外科雜志，2006，4（4）：251-154.

[7]Millard DR.Improved primary surgical and dental treatment of clefts[J].Plast Reconst Surg，1990，86：864-867.