許 冰

(安陽市腫瘤醫(yī)院胸二科，河南安陽455000)

心律失常是食管癌、賁門癌患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，我科自2009年3月至2011年3月對600例食管癌、賁門癌術(shù)后患者進行了至少連續(xù)72 h心電監(jiān)護，發(fā)生心律失常136例，發(fā)生率為 22.7%?，F(xiàn)就其術(shù)后發(fā)生心律失常的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組600例患者，男性386例，女性214例;年齡33～82歲，平均年齡67.5歲;＜60歲96例，≥60歲504例。其中食管癌患者489例，采用左側(cè)開胸、食管胃部分切除弓上吻合術(shù)336例，經(jīng)右胸、上腹、頸三切口手術(shù)153例;賁門癌患者111例，均采用左側(cè)開胸食管胃弓下吻合術(shù)。本組患者術(shù)前心電圖異常者121例，主要表現(xiàn)為房性、室性早搏，心肌缺血、竇性心動過緩等。本組患者術(shù)前合并高血壓86例，糖尿病25例，冠心病5例，慢性肺部疾病112例(其中部分患者有2種或2種以上合并癥)。

1.2 方法 術(shù)后對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護72 h以上，觀察心律失常情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，采用 χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

本組600例食管癌患者，賁門癌患者術(shù)后共發(fā)生心律失常136例，發(fā)生率為22.7%。觀察發(fā)現(xiàn)心律失常主要發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，表現(xiàn)為房顫33例，竇性心動過速95例，房性早搏6例，室性早搏2例。術(shù)后合并肺不張18例，氣胸9例，切口感染23例，吻合口瘺15例，其中出現(xiàn)心律失常者占75.4%(49/65)。本組術(shù)后心律失常發(fā)生率分別為:＜60歲者10.4%，≥60歲者25.0%;術(shù)前心電圖檢查正常者6.3%，術(shù)前心電圖檢查異常者為87.6%;食管癌患者24.5%，賁門癌患者14.4%，各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表 1。

表1 不同年齡、術(shù)前心電圖表現(xiàn)、手術(shù)方式與術(shù)后心律失常發(fā)生情況

3 討論

食管癌、賁門癌患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率為13.0% ～38.5%［1－2］，但其病因尚未明確。分析其發(fā)生的臨床特點認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

3.1 年齡 隨著老齡人口比例不斷增加，患食管癌、賁門癌的老年患者呈逐年上升趨勢，而且由于對食管癌、賁門癌手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大以及心電監(jiān)護在臨床上的廣泛應(yīng)用，術(shù)后心律失常越來越引起人們的重視。食管癌、賁門癌術(shù)后引起心律失常的原因非常復(fù)雜，諸多因素相互影響［3－4］。老年患者由于生理功能減退，心排出量、心肌氧利用率及心肌收縮力均明顯降低，心肌細(xì)胞不應(yīng)期相對延長，自律性增高，易產(chǎn)生興奮折返而容易發(fā)生心律失常，而術(shù)前諸多合并癥為術(shù)后發(fā)生心律失常的基礎(chǔ)，≥60歲患者術(shù)后心律失常為 ＜60歲患者的3倍［5］。本組≥60歲患者504例，出現(xiàn)心律失常126例(25.0%)，而＜60歲的 96例中僅10例(10.4%)。表明高齡是食管癌、賁門癌術(shù)后心律失常的主要原因之一。

3.2 術(shù)前心電圖異常 本組術(shù)前心電圖異常或合并心臟疾病的患者，術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯升高。術(shù)前心電圖異常121例患者中，術(shù)后心律失常發(fā)生率達(dá)87.6%，而心電圖正常者僅6.3%，原有心血管疾病患者心臟代償功能差，對各種刺激引起的變化的耐受性較差，本文結(jié)果表明，原有心臟疾病患者是術(shù)后心律失常的高危人群。

3.3 手術(shù)方式 本組食管癌術(shù)后心律失常的發(fā)生率明顯高于賁門癌，目前認(rèn)為發(fā)生心律失常的可能與下列因素有關(guān):1)主動脈弓上或頸部吻合操作時對肺的挫傷較弓下吻合嚴(yán)重，使肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞，氧的彌散能力下降;2)主動脈弓上或頸部吻合胸腔，胃在胸腔內(nèi)占位較大，使通氣血流比例失調(diào)，氧的攝取減少;3)主動脈弓上或頸部吻合較弓下吻合手術(shù)創(chuàng)傷大，致機體應(yīng)激反應(yīng)增強，代謝率增加，氧的消耗增大［6］。

3.4 低氧血癥 開胸手術(shù)肺臟長期暴露且處于被動通氣，術(shù)后肺順應(yīng)性明顯下降，加上食管癌、賁門癌術(shù)后胸腔胃、胸液影響及膈肌切開后膈肌收縮能力下降的因素，使肺的通氣能力更加低下，引起低氧血癥。術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染、氣胸及吻合口瘺等各種并發(fā)癥，更加促使并加重低氧血癥的發(fā)生。缺血心肌對低氧血癥特別敏感，據(jù)文獻(xiàn)報道，開胸術(shù)后PaO2明顯降低，術(shù)后1～2 d最低，術(shù)后第3天開始回升，第7天才可恢復(fù)到術(shù)前水平［7］。低氧血癥使心肌細(xì)胞受損，心肌自律性、傳導(dǎo)性及興奮性均會發(fā)生改變而出現(xiàn)心律失常。

3.5 植物神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失調(diào) 食管臨近心臟、大血管，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)切斷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高。本組心律失常主要發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，可能與術(shù)后血漿中腎上腺素含量突然升高及出現(xiàn)低氧血癥，使心肌的自律性和應(yīng)激性增強從而誘發(fā)心律失常有關(guān)。劉穎珍等［2］通過對胸部腫瘤患者圍手術(shù)期血漿中兒茶酚胺的含量進行分析，發(fā)現(xiàn)腎上腺素、去甲腎上腺素均于術(shù)中開始升高，術(shù)后1～2 d達(dá)高峰，術(shù)后第4天基本恢復(fù)正常，較術(shù)前有明顯變化;心律失常者術(shù)前和術(shù)后1～2 d血漿腎上腺素含量明顯高于無心律失常者;且術(shù)后心律失常發(fā)生時間與血漿腎上腺素含量高峰(術(shù)后1～2 d)相吻合。

食管癌、賁門癌出現(xiàn)心律失常的原因非常復(fù)雜，是諸多因素相互作用的結(jié)果。作者認(rèn)為:高齡，術(shù)前心電圖異常，心肺功能不全或伴有較嚴(yán)重合并癥，術(shù)式的選擇，術(shù)中及術(shù)后低氧血癥，感染、疼痛等刺激等均為術(shù)后發(fā)生心律失常的高危因素。

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