劉 鴻，周恩亮，馮巧靈，李 超，謝擁軍

自1996年Gagner[1]完成世界上首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，1997年 Hüscher等[2]率先完成腔鏡甲狀腺腺葉切除并獲得成功以來(lái)，內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)在全世界范圍內(nèi)得以迅速發(fā)展[3]。隨后內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)路徑也不斷更新，目前臨床上主要路徑有經(jīng)胸骨上入路[4]、鎖骨下入路[5]、腋下入路[6]、胸乳入路[7]。內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)利用內(nèi)鏡放大系統(tǒng)和遠(yuǎn)距離操作的特點(diǎn)可使手術(shù)切口縮小或隱藏起來(lái)，美容效果毋庸置疑。大量研究表明，除美容效果外，內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)較開放性甲狀腺手術(shù)而言，在術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)[8-13]。然而部分學(xué)者質(zhì)疑內(nèi)鏡下手術(shù)路徑長(zhǎng)、分離范圍廣、操作時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。由于缺乏多中心大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)是否為真正意義上的微創(chuàng)，目前仍存廣泛爭(zhēng)議[14-16]。本研究利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求，全面檢索、篩選有關(guān)內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與開放性甲狀腺手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，通過比較外周血中白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+在圍手術(shù)期的變化，客觀評(píng)價(jià)兩種術(shù)式在圍手術(shù)期不同時(shí)間對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的影響，探討內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與開放性甲狀腺手術(shù)相比是否微創(chuàng)，指導(dǎo)臨床采取措施、避免應(yīng)激反應(yīng)過于激烈或調(diào)節(jié)失衡、減少應(yīng)激給機(jī)體帶來(lái)的危害，使患者獲得美容和微創(chuàng)的雙重效果，為臨床實(shí)踐提供更多可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且試驗(yàn)的失訪率＜20%。

1.1.2 研究對(duì)象 診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病(甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性腺腫、腺瘤或腺腫囊性變、腺瘤或腺腫伴囊性變)、低度惡性的甲狀腺癌。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史及體格檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)B超、計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)、核素掃描等影像學(xué)檢查以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì);②比較內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與開放性甲狀腺手術(shù)在免疫方面的影響;③至少包含指標(biāo):圍手術(shù)期不同時(shí)間外周血中 IL-6、TNF-α、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的變化;④納入研究一般資料的基本特征:年齡、性別、病因?qū)W、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小及病理學(xué)診斷等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頸部有手術(shù)史、放射治療史;②重度肥胖;③甲狀腺炎;④心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全;⑤凝血機(jī)制障礙。

1.1.6 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采取內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)包括完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy，TET)和視頻輔助下甲狀腺切除術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT);對(duì)照組采取開放性甲狀腺手術(shù)(conventional，CT)。

1.1.7 測(cè)量指標(biāo) 圍手術(shù)期不同時(shí)間外周血中IL-6、TNF-α、CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞及 CD4+/CD8+的變化。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索考克蘭圖書館(Cochrane Library)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)(PubMed)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMbase)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(EMCC)，檢索時(shí)間均從1995年1月－2012年4月，手工檢索相關(guān)雜志并追檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。納入試驗(yàn)組與對(duì)照組的RCT，英文檢索詞:randomized controlled trial，thyroid，endoscopy，video-assisted，minimally invasive，endoscopic thyroidectomy，conventional thyroidectomy，immune response，cytokine，trauma;中文檢索詞:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、甲狀腺、內(nèi)鏡、腔鏡輔助、微創(chuàng)、免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子及創(chuàng)傷。

1.2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)手冊(cè)5.1.4的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由2位評(píng)價(jià)員單獨(dú)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，而后交叉核對(duì)，如有分歧，由第3位評(píng)價(jià)員協(xié)助解決。評(píng)價(jià)內(nèi)容:①隨機(jī)分組方法;②分配隱藏;③盲法;④不完整結(jié)果數(shù)據(jù);⑤選擇性報(bào)道結(jié)果;⑥其他偏倚。由3位評(píng)價(jià)員按照納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，采用事先設(shè)計(jì)好的文獻(xiàn)提取表格進(jìn)行信息提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決。如文獻(xiàn)的資料不全，則進(jìn)一步與該文獻(xiàn)研究的作者聯(lián)系獲取相關(guān)資料，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0和RevMan 5.1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)分析，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，并采用r值檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性。各亞組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.1，I2≤25%)采用固定效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果;存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞25%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果。如亞組只有1項(xiàng)研究仍采用Meta分析相同的統(tǒng)計(jì)量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究特征 最終納入313例的8個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中1個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)自于意大利羅馬為英文文獻(xiàn)[18]，其余均來(lái)自中國(guó)為中文文獻(xiàn)[17，19-24]。本研究沒有檢到未發(fā)表文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)和在研研究。其中158例實(shí)施內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，155例實(shí)施開放性甲狀腺手術(shù)。納入研究的一般資料見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組納入研究的一般資料

2.2 細(xì)胞因子

2.2.1 外周血IL-6濃度 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞25%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組與對(duì)照組在圍手術(shù)期外周血IL-6濃度的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h:SMD= －0.83 pg/ml，95%CI－1.94～0.29 pg/ml，P=0.15[19，22，23];術(shù)后 48 h:SMD= －1.13 pg/ml，95%CI － 2.08 ～ 0.55 pg/ml，P=0.19[19，23];術(shù)后 72 h:SMD= － 1.06 pg/ml，95%CI－3.08 ～0.96 pg/ml，P=0.30[19，22]。然而，從統(tǒng)計(jì)學(xué)綜合效應(yīng)看來(lái)，試驗(yàn)組比對(duì)照組在整個(gè)圍手術(shù)期外周細(xì)胞因子IL-6反應(yīng)的免疫狀態(tài)方面更具優(yōu)越性(SMD= －0.97 pg/ml，95%CI－1.68 ～0.27 pg/ml，P=0.007)[19，22-23]，但在臨床上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 試驗(yàn)組和對(duì)照組外周血術(shù)后IL-6(pg/ml)比較的Meta分析

2.2.2 外周血TNF-α濃度 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞25%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組與對(duì)照組在圍手術(shù)期外周血TNF-α濃度的變化，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h:SMD= －0.16 pg/ml，95%CI－0.57 ～0.26 pg/ml，P=0.46;術(shù)后 72 h:SMD= －0.91 pg/ml，95%CI－2.86 ～1.04 pg/ml，P=0.36;綜合效應(yīng):SMD= － 0.53 pg/ml，95%CI－1.37 ～0.32 pg/ml，P=0.22[19，22]。見圖 2。

圖2 試驗(yàn)組和對(duì)照組外周血術(shù)后TNF-α(pg/ml)比較的Meta分析

2.3 T細(xì)胞亞群

2.3.1 外周血CD3+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤25%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組與對(duì)照組在圍手術(shù)期外周血CD3+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h:WMD=1.92%，95%CI－0.66%～4.49%，P=0.14;術(shù)后 72 h:WMD=1.11%，95%CI－1.53% ～3.74%，P=0.41[17，21-22];綜合 效應(yīng):WMD=1.52%，95%CI －0.32% ～3.36% ，P=0.11[17，20-22]。見圖 3。

圖3 試驗(yàn)組和對(duì)照組外周血術(shù)后CD3+T細(xì)胞計(jì)數(shù)(%)比較的Meta分析

2.3.2 外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞25%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組與對(duì)照組在圍手術(shù)期外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h:WMD=2.20%，95%CI－2.13%～6.53%，P=0.32;術(shù)后 72 h:WMD=0.97%，95%CI－1.19%～3.12%，P=0.38;綜合效應(yīng):WMD=1.46%，95%CI－0.63% ～3.54%，P=0.17[17，21-22]。見圖 4。

圖4 試驗(yàn)組和對(duì)照組外周血術(shù)后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)(%)比較的Meta分析

2.3.3 外周血CD4+/CD8+ 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤25%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示:試驗(yàn)組與對(duì)照組在圍手術(shù)期外周血CD4+/CD8+的變化，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h:WMD=0.00，95%CI－0.11～0.12，P=0.96;術(shù)后 72 h:WMD= －0.01，95%CI－0.12～0.11，P=0.93;綜合效應(yīng):WMD=0.00，95%CI－0.08 ～0.08，P=0.98[17，21-22，24]。見圖5。

圖5 試驗(yàn)組和對(duì)照組外周血術(shù)后CD4+/CD8+比較的Meta分析

3 討論

傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)是甲狀腺外科疾病的主要治療方式，該手術(shù)方法安全，效果優(yōu)良，但會(huì)在頸前留下明顯的手術(shù)瘢痕，影響美觀。隨著內(nèi)鏡技術(shù)日臻成熟及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)[2-3，5]，各種手術(shù)入路的內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)在全世界范圍內(nèi)迅速開展和廣泛應(yīng)用[4-7]。但內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)是否為微創(chuàng)手術(shù)、是否值得臨床推廣尚有爭(zhēng)議。有的臨床研究表明，雖然內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)有著較好的美容效果，但其手術(shù)路徑長(zhǎng)、分離范圍廣、操作時(shí)間長(zhǎng)，可使患者有較大的應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷，較傳統(tǒng)的開放性甲狀腺切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)有抑制作用，創(chuàng)傷較大，僅屬美容手術(shù)，非微創(chuàng)手術(shù)[21，24];有的臨床研究表明，內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比美容效果好，雖未達(dá)到微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)，但并不增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，具有安全可行性[17-18，20，23，25];也有臨床研究表明，內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)引起的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的免疫抑制作用更小，更有利于患者術(shù)后早期免疫功能恢復(fù)[19，21-22，24，26]。雖然免疫系統(tǒng)創(chuàng)傷性抑制的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，但實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷即是應(yīng)激源[27]，機(jī)體接受手術(shù)后其應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)，術(shù)后外周血細(xì)胞因子及免疫細(xì)胞的水平與手術(shù)創(chuàng)傷程度具有較好相關(guān)性[28]。本研究通過圍手術(shù)期細(xì)胞因子(IL-6、TNF-α濃度)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)的變化，作為反映圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷程度的指標(biāo)，比較和評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與開放性甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響的差異。

3.1 IL-6 IL-6是機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷刺激下，由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，其生物學(xué)效應(yīng)主要是誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞抗體的產(chǎn)生，是反映組織損傷早期靈敏的標(biāo)志物和介導(dǎo)物[18-19，23]。IL-6可作用于機(jī)體多種靶細(xì)胞，不僅是組織損傷的重要標(biāo)志物，而且在損傷后機(jī)體的急性時(shí)相反應(yīng)中起著重要的作用。IL-6還是介導(dǎo)手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激的重要炎癥介質(zhì)，手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接地引起IL-6合成及釋放增加[29]。IL-6的升高與手術(shù)刺激、組織損傷程度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。IL-6水平升高較并發(fā)癥出現(xiàn)早12～48 h，手術(shù)前后檢測(cè)血清IL-6水平有助于判斷手術(shù)應(yīng)激程度及預(yù)示并發(fā)癥的發(fā)生。從納入研究資料中可以看出，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后患者的外周血IL-6水平顯著升高，血清IL-6均在術(shù)后24 h達(dá)到高峰。本研究通過Meta分析，表明試驗(yàn)組與對(duì)照組外周血IL-6濃度在術(shù)后24 h(P=0.15)、48 h(P=0.19)及72 h(P=0.30)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19，22，23]。因此，可以認(rèn)為內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)相比在早期手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能的影響無(wú)差異。

3.2 TNF-α TNF-α是由活化單核巨噬系統(tǒng)細(xì)胞產(chǎn)生、活性作用廣泛的細(xì)胞因子，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可直接或間接地引起TNF-α合成及釋放增加[30-31]，增強(qiáng)吞噬作用，引起超氧化物大量釋放，其升高的主要機(jī)制與單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過多地刺激機(jī)體有關(guān)。TNF-α大量產(chǎn)生并進(jìn)入血液可以引起全身性反應(yīng)，如作為內(nèi)源性致熱原引起機(jī)體發(fā)熱[32];作用于單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激IL-I和IL-6的分泌;作用于肝細(xì)胞，增加肝臟急性期蛋白的合成等;也可以直接刺激下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。創(chuàng)傷后早期TNF-α的產(chǎn)生可作為組織損傷及細(xì)胞介導(dǎo)免疫病理反應(yīng)的主要效應(yīng)物質(zhì)，是反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷及急性應(yīng)激的重要指標(biāo)[33-34]。本研究通過Meta分析，表明試驗(yàn)組與對(duì)照組外周血TNF-α濃度在術(shù)后24 h(P=0.46)與72 h(P=0.36)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19，22]。因此，可以認(rèn)為內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)相比在手術(shù)創(chuàng)傷及急性應(yīng)激方面對(duì)機(jī)體免疫功能的影響無(wú)差異。

3.3 CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞 手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生可逆的特異性免疫功能改變，主要表現(xiàn)在細(xì)胞免疫功能的損害，以T淋巴細(xì)胞改變?yōu)橹鱗35]。T淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞免疫中成熟T細(xì)胞按CD分子表型的不同，可分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞是輔助性和誘導(dǎo)性T細(xì)胞[36-37]，具有輔助功能且是T細(xì)胞受體信號(hào)傳導(dǎo)的協(xié)同受體，活化后可釋放大量細(xì)胞因子，增強(qiáng)抗瘤效應(yīng);CD8+T細(xì)胞是細(xì)胞毒和抑制性T細(xì)胞，并有清除病毒和黏附功能。正常情況下，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+值在正常范圍內(nèi)，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞兩者處于動(dòng)態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)，它們的改變代表機(jī)體免疫功能的改變[38]。手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體免疫功能改變常致T淋巴細(xì)胞及其亞群改變，T淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，CD4+/CD8+改變，且T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原、抗原誘導(dǎo)的增殖反應(yīng)能力降低，降低程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[39]。從納入研究資料中可以看出，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后患者的外周血CD3+T細(xì)胞與CD4+T細(xì)胞水平在術(shù)后72 h顯著上升;此外，CD4+/CD8+在術(shù)后72 h有所上升。本研究通過Meta分析，表明試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后外周血CD3+T細(xì)胞水平在術(shù)后24 h(P=0.14)及術(shù)后72 h(P=0.41)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17，20-22];CD4+T 細(xì)胞水平在術(shù)后24 h(P=0.32)及術(shù)后72 h(P=0.38)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;CD4+/CD8+水平在術(shù)后24 h(P=0.96)及術(shù)后72 h(P=0.93)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17，21-22，24]。因此，可以認(rèn)為內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)相比在手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能方面的影響無(wú)差異。

基于本研究Meta分析的結(jié)果，從循證醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)相比，術(shù)后既沒有引起機(jī)體免疫增強(qiáng)，也沒有造成免疫抑制;雖尚未達(dá)到微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)，但這種內(nèi)鏡手術(shù)并未增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，安全可行，美容效果好，具有較好的臨床推廣價(jià)值。鑒于目前的證據(jù)是基于無(wú)胸骨后甲狀腺腫手術(shù)和沒有頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)基礎(chǔ)上而得出的，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果并不適用于胸骨后和頸部淋巴清掃甲狀腺手術(shù)情況。但是本研究納入的所有RCT質(zhì)量均較低，且缺乏多中心、大樣本的RCT，因此應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT研究對(duì)此問題進(jìn)行深入研究。建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床實(shí)踐慎重應(yīng)用，同時(shí)建議臨床專家進(jìn)一步就本問題進(jìn)行更加深入的研究。

此外，我們?cè)诩{入研究文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量研究只針對(duì)某一項(xiàng)或幾項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，缺乏系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)性，且其樣本量較小，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)欠妥當(dāng)。今后尚需開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也需對(duì)監(jiān)測(cè)時(shí)間、免疫狀態(tài)評(píng)定及應(yīng)激反應(yīng)等客觀指標(biāo)應(yīng)通過臨床研究建立統(tǒng)一的評(píng)分體系，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床研究。

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