韓立志

隨著我國人口的老齡化，老年骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐漸增多。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率高達(dá)15%～20%，死因主要是骨折后長期臥床并發(fā)或加重內(nèi)科疾病[1]。為了減少高齡患者并發(fā)癥的發(fā)生和降低致殘率、死亡率，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為目前治療的主流。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)內(nèi)固定材料有髓內(nèi)和髓外內(nèi)固定裝置，我院2005年10月～2010年2月先后采用3種內(nèi)固定材料，即動力髖螺釘(DHS)，股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及股骨近端解剖型鎖定鋼板(LCP)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折96例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男51例，女45例，年齡62～88歲。參照股骨轉(zhuǎn)子間骨折改良Evans分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型8例，Ⅱ型25例，Ⅲ型34例，Ⅳ型23例，Ⅴ型6例。合并高血壓52例、糖尿病23例、慢性支氣管炎11例、腦梗塞9例。

1.2 治療方法 入院后均予以患肢皮牽引制動，并全面檢查，排除手術(shù)禁忌證。對高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等患者行積極內(nèi)科治療，術(shù)前備血400～800 ml，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，傷后至接受手術(shù)時間3～9 d，平均時間5 d。術(shù)中C臂X線機(jī)透視。其中切開復(fù)位DHS固定42例，PFN固定36例，LCP固定18例，骨折類型與內(nèi)固定材料選擇，見表1。

表1 骨折類型與內(nèi)固定材料選擇

2 結(jié)果

本組96例均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均16個月，全部達(dá)到骨性愈合，療效依黃公怡等[2]關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評定，其優(yōu)良率及并發(fā)癥分布見表2、表3。

表2 3種內(nèi)固定材料臨床療效評定

表3 3種內(nèi)固定材料并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則 老年人由于機(jī)體老化、身體機(jī)能衰退而發(fā)生多臟器的退化和疾病，故對老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有特殊性與復(fù)雜性，本組患者中同時并存多種內(nèi)科疾病，合并癥涉及心血管、神經(jīng)、呼吸、泌尿等多個系統(tǒng)。所以術(shù)前必須充分估計患者對各種術(shù)式和內(nèi)固定的耐受性，務(wù)必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時間短，早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動。這樣可使患者盡快達(dá)到生活自理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 三種內(nèi)固定材料在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的優(yōu)缺點DHS是髖部骨折的一種常用術(shù)式，臨床已得到廣泛應(yīng)用。它由高強(qiáng)度套筒鋼板，加壓螺釘?shù)娜?lián)鋼性連接結(jié)構(gòu)，堅強(qiáng)可靠，通過拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀?cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，符合髖部生物力學(xué)要求，且有動力加壓，靜力加壓和張力帶作用，達(dá)到了堅強(qiáng)內(nèi)固定的目的，有利于骨折愈合。文獻(xiàn)[3]和我們臨床使用發(fā)現(xiàn)對于穩(wěn)定性髖部骨折療效十分肯定。但該類術(shù)式傷口暴露大、手術(shù)時間相對較長、術(shù)中出血量較多，在粉碎性不穩(wěn)定骨折尤其當(dāng)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)骨折粉碎嚴(yán)重時，DHS主釘部分易進(jìn)入到骨折線，且其對股骨頸內(nèi)固定螺釘位置要求較高，螺釘偏高或頸干角太大，易出現(xiàn)手術(shù)失敗、螺釘割出等并發(fā)癥[4]，影響固定效果，使得術(shù)后負(fù)重時間延長，術(shù)中廣泛剝離，破壞血供，一定程度妨礙骨折愈合。

PFN為髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，切口小、創(chuàng)傷小，因其對外骨膜影響小利于骨折愈合，且髓內(nèi)釘固定具有生物力學(xué)優(yōu)點，為中央型固定，骨折固定后對骨骼力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享，作用均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形，固定可靠，通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位。因而對不能耐受創(chuàng)傷大出血多的老年患者、逆粗隆間骨折及粗隆下骨折患者尤為適用。但PFN不能對骨折端進(jìn)行加壓及頸干角固定為130°，缺乏選擇性 ，對骨質(zhì)疏松明顯、髓腔較寬大病例，易發(fā)生遠(yuǎn)端股骨干骨折。釘尖部易于形成應(yīng)力集中 ，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞。

鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)作為一種新型的內(nèi)固定器材，因其獨(dú)特的成角穩(wěn)定性在骨折治療中逐漸得到推廣運(yùn)用。其固定是不依靠鋼板與骨面之間的摩擦力[5]來實現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜的生長和恢復(fù)。螺釘和鋼板成角固定時，鋼板螺釘和骨干構(gòu)成立體固定，比普通AO鋼板鎖定鋼板固定更穩(wěn)定。鋼板可放在軟組織中，不需要剝離骨膜，減少對骨的損傷，鋼板不需要和骨干完全塑形，可行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定。尤其對于干骺端骨折和骨質(zhì)疏松的患者，其內(nèi)固定支架的原理能減少應(yīng)力遮擋、減輕骨膜血供破壞、減少手術(shù)時間和操作難度而利于骨折愈合。所以，LCP具有損傷小，手術(shù)時間短，固定可靠，發(fā)生骨折并發(fā)癥幾率低等優(yōu)點，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但目前國產(chǎn)解剖型粗隆部鎖定加壓鋼板尚有一些設(shè)計缺陷，如近端進(jìn)入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向位置欠佳，鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外;尚無股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨鎖定螺釘?shù)?同時部分國內(nèi)生產(chǎn)的鎖定鋼板和螺釘在骨折愈合過程中容易發(fā)生焊接現(xiàn)象，影響內(nèi)置物的取出。而且本次研究LCP病例樣本量少，尚待大量病例的長期隨訪觀察。

3.3 并發(fā)癥的防治 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥有內(nèi)固定失效，髖內(nèi)翻和深靜脈栓塞等，其中髖內(nèi)翻為預(yù)防重點。本組出現(xiàn)4例髖內(nèi)翻，分析原因如下:(1)未對累及粗隆間后方及小粗隆骨折塊復(fù)位與固定，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)不良。(2)螺釘對骨折近端把持力不足，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及反復(fù)多次進(jìn)行固定。(3)內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)。(4)過早負(fù)重。預(yù)防:術(shù)中精確操作;強(qiáng)調(diào)近端螺釘一次能準(zhǔn)確在股骨頭頸中正確的位置上固定;根據(jù)骨折類型、年齡、體質(zhì)因素及骨質(zhì)疏松程度等作綜合分析，選擇出最佳的治療方案。術(shù)后給予墊高患肢，捏腿按摩，結(jié)合骨折類型，骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者骨質(zhì)條件進(jìn)行指導(dǎo)功能鍛煉，以防止深部靜脈栓塞和關(guān)節(jié)僵硬。

3.4 臨床體會 (1)必須重視導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病因——骨質(zhì)疏松。在早期手術(shù)治療的同時，必須加強(qiáng)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。它對于降低轉(zhuǎn)子間骨折致殘率，提高療效及生存率，減少并發(fā)癥尤為重要。(2)重視不穩(wěn)定型骨折的復(fù)位，轉(zhuǎn)子間骨折移位程度與治療效果成反比，正確復(fù)位是內(nèi)固定物生效的前提。對于不穩(wěn)定型骨折，復(fù)位程度差，往往是內(nèi)固定物失效的重要原因。通過臨床應(yīng)用及統(tǒng)計學(xué)分析，我們認(rèn)為PFN及LCP治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作簡單、抗旋轉(zhuǎn)確實、骨折并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣的特點，是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。(3)按實際情況嚴(yán)格掌握和指導(dǎo)患者術(shù)后下地負(fù)重時機(jī)及功能鍛煉是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，身體過度肥胖者，尤其術(shù)中復(fù)位，內(nèi)固定物位置欠佳者不宜早期負(fù)重，待10～12周行X線片證實骨折愈合后方可負(fù)重行走。

總之，三種內(nèi)固定材料中股骨近端解剖型鎖定鋼板，股骨近端髓內(nèi)釘及動力髖螺釘各有其適應(yīng)證:對EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型可選用DHS固定;PFN作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是固定非穩(wěn)定型骨折(Evan＇sⅢ、Ⅳ型)較為理想的內(nèi)固定方法;對伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡者可選用LCP固定。臨床應(yīng)根據(jù)骨折類型，年齡、體質(zhì)因素及骨質(zhì)疏松程度等作綜合分析，選擇出最佳治療方案。

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