周粉蘭

新生兒窒息是產(chǎn)科臨床中最常見的新生兒危象，是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，其發(fā)生率與孕期保健，產(chǎn)科及新生兒處理質(zhì)量有密切關(guān)系。為了提高圍產(chǎn)醫(yī)學質(zhì)量，提高人口素質(zhì)，降低新生兒窒息的發(fā)生率，筆者對107例新生兒窒息發(fā)生的原因進行了回顧性的分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2006年1月1日～2009年12月31日共分娩無畸形活產(chǎn)兒2 032例，共發(fā)生新生兒窒息107例，男58例，女49例，發(fā)生率5.27%。診斷標準是出生后1分鐘Apgar評分:4～7分為輕度窒息，≤3分為重度窒息。其中輕度窒息91例，重度窒息16例，窒息后死亡1例，占0.93%。新生兒窒息可由單一或多種因素引起:(1)臍帶因素包括臍帶過長、過短、纏繞、打結(jié)、受壓、脫垂。(2)胎盤功能不全:指存在可至胎盤功能減退的疾病，如重度子癇前期，子癇、過期妊娠、產(chǎn)前出血性疾病等。(3)產(chǎn)程異常:總產(chǎn)程＜3 h或≥18 h，第二產(chǎn)程≤30 min或≥2 h者。(4)羊水量異常:通過B超診斷，羊水暗區(qū)深度≤3 cm或≥7 cm。(5)胎兒窘迫:是指胎心率＜120次/min或＞160次/min或羊水污染者，以及胎監(jiān)出現(xiàn)可變晚期減速。(6)各種陰道助產(chǎn):包括胎頭吸引、產(chǎn)鉗、臀牽引產(chǎn)、肩難產(chǎn)等。

1.2 方法 對107例新生兒窒息臨床資料進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息 產(chǎn)科原因以臍帶因素居首，共31例，占28.97%;其次為胎位及產(chǎn)程異常共21例，占21.50%;胎盤功能不全共15例，占14.02%;早產(chǎn)14例，占13.08%;其余的產(chǎn)科原因發(fā)生窒息相對較低。見表1。

2.2 分娩方式 以各種陰道助產(chǎn)新生兒窒息發(fā)生率最高，共63例，占58.88%;自然分娩30例，占28.04%;剖宮產(chǎn)14例，占13.08%;見表2。

2.3 低體重兒 低體重兒窒息率明顯高于正常體重兒和巨大兒，占所有低體重兒47.37%，見表3。

表1 新生兒窒息產(chǎn)科原因

表2 新生兒窒息與分娩方式的關(guān)系

表3 新生兒體重與窒息的關(guān)系

2.4 胎兒宮內(nèi)窘迫 107例新生兒窒息中有胎兒宮內(nèi)窘迫75例，占70.09%。表現(xiàn)為胎心音改變41例，破膜后見羊水被胎糞污染者61例，其中Ⅲ度糞染41例占38.32%。臨產(chǎn)前后均應(yīng)用胎心電子監(jiān)護儀觀察，胎心基線率發(fā)生變化者66例，其中可變減速41例，晚期減速25例，在17例重度窒息中可變減速4例，晚期減速6例，見表4。

表4 胎兒宮內(nèi)窘迫與新生兒窒息的關(guān)系

3 討論

新生兒窒息定義為新生兒血液缺氧、碳酸增多及酸中毒[1]。新生兒窒息一般醫(yī)院發(fā)生率約為5%[2]，本組資料中新生兒窒息發(fā)生率為5.27%。新生兒窒息對新生兒危害很大，近遠期并發(fā)癥較多，特別是新生兒重度窒息易至缺血缺氧性腦病，是導致圍產(chǎn)兒死亡，低智兒及病殘兒的主要原因。文獻報道13.4%新生兒重度窒息可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]，在智能異常者中70%有新生兒窒息缺氧史[4]。因此積極預防新生兒窒息是降低圍產(chǎn)兒死亡率，減少低智兒及病殘兒發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)的最基本措施。

臍帶異常是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，發(fā)病率為20%左右[5]，是新生兒窒息的產(chǎn)科主要原因。本組發(fā)生率為28.97%，占首位。臍帶是胎兒經(jīng)胎盤與母體進行營養(yǎng)物質(zhì)代謝的交換的唯一通道，當臍帶發(fā)生組織結(jié)構(gòu)的改變，機械受壓，纏繞，過度牽拉進而臍血流受阻，導致胎兒宮內(nèi)缺氧，窒息甚至死亡;也可引起靜脈淤血，使之內(nèi)壓增高致使胎兒顱內(nèi)出血等。目前常用的B超，胎兒監(jiān)護儀，臍血流圖等檢查可幫助早期發(fā)現(xiàn)臍帶異常，以便盡早決定安全的分娩方式。正常產(chǎn)程中若出現(xiàn)胎兒窘迫，多數(shù)為臍帶因素，因此，密切觀察產(chǎn)程，早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，及時糾正胎兒缺氧狀況行宮內(nèi)復蘇，有臍帶纏繞者產(chǎn)時重點監(jiān)護，觀察胎心音變化是否由于臍帶異常所致，以便及時采取措施，選擇適當?shù)姆置浞绞?，原則上使胎兒盡快脫離母體。

產(chǎn)程異常不僅影響胎盤血循環(huán)使胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧，胎位異常，各種難產(chǎn)也會導致產(chǎn)程異常，使新生兒窒息率增加，本組資料中產(chǎn)程異常致新生兒窒息占21.50%列第二位，產(chǎn)程過長時胎兒除經(jīng)受宮縮時胎盤血運的阻斷外，對胎兒的擠壓及胎頭下降時盆底阻力等多重作用致長時間缺氧而造成窒息[6-7]。加之這一部分孕婦大多需要陰道助產(chǎn)，而困難的陰道助產(chǎn)又可加重新生兒窒息。另外產(chǎn)程長、孕婦長期精神緊張、疲乏、脫水等情況大多造成酸堿平衡失調(diào)。本資料陰道助產(chǎn)窒息發(fā)生率58.88%。究竟采用陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒大小、胎頭位置、結(jié)合頭盆評分、先露高低而定，盡量避免在一個胎兒身上施行2種以上的助產(chǎn)術(shù)及困難的中位產(chǎn)鉗，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

胎盤功能不全、早產(chǎn)、低出生體重兒和過期產(chǎn)是導致新生兒窒息較重要的因素。早產(chǎn)兒由于呼吸中樞和肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡表面張力大，肺順應(yīng)性差[8]，極易影響呼吸功能，造成缺氧導致新生兒窒息。本資料早產(chǎn)兒窒息14例重度窒息5例占35.71%，低出生體重兒窒息發(fā)生率顯著高于正常出生體重兒占47.37%，系高危人群。低出生體重是早產(chǎn)或胎盤功能不全，胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良，缺氧，致使體內(nèi)細胞體積縮小，器官細胞數(shù)目減少，造成宮內(nèi)發(fā)育遲緩，這些患兒在宮內(nèi)已存在程度不同的慢性缺氧。因此，防治早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩也是減少新生兒窒息，降低圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵措施之一。過期妊娠，胎盤功能減低，羊水過少，胎兒可能處于缺氧狀態(tài)，同時羊水過少也改變了胎兒生活的內(nèi)環(huán)境，臨產(chǎn)后子宮收縮四周壓力直接作用胎兒臍帶受壓影響胎盤循環(huán)加重缺氧，導致新生兒窒息。107例新生兒窒息羊水糞染61例，Ⅲ度羊水糞染41例占38.32%，羊水過少使羊水顯得更為粘稠，污染程度更重，在分娩時易致胎糞吸入綜合征。因此，凡是羊水Ⅲ度糞染特別是羊水粘稠者，應(yīng)在胎頭娩出后立即吸出口、咽下部、鼻腔內(nèi)受胎糞污染的羊水，甚至在胎兒娩出后用喉鏡直視下吸盡羊水，有利于防止胎糞吸入綜合征。

胎兒宮內(nèi)窘迫與新生兒窒息密切相關(guān)，新生兒窒息約有2/3是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)[9]。胎兒在宮內(nèi)缺氧越嚴重，新生兒窒息也越嚴重，胎心電子監(jiān)護能較客觀、動態(tài)反映胎兒心動情況，出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速和(或)基線缺乏變異，均表示胎兒宮內(nèi)窘迫。本組資料胎兒宮內(nèi)窘迫共75例，占70.09%，出現(xiàn)胎心基線變化者66例，占61.68%。因此，對胎兒宮內(nèi)窘迫及時診斷和處理，則是降低新生兒窒息關(guān)鍵，在產(chǎn)程中除了嚴密觀察胎心、羊水性狀外，可采用測定孕婦雌三醇，胎盤生乳素，妊娠特異性糖蛋白等水平，配合超聲，胎心電子監(jiān)護儀，彩色多普勒測胎兒血流，產(chǎn)時羊水性狀觀察、測定胎兒頭皮血PH值等方法聯(lián)合應(yīng)用，可提高胎兒宮內(nèi)窘迫診斷準確率，為臨床采用合理及時的分娩手段提供幫助，為新生兒窒息復蘇提供時間準備。

[1]凌蘿達，顧美禮.難產(chǎn)[M].第2版.重慶:重慶出版社，2004:177-181.

[2]王慕逖.兒科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:107-108.

[3]李楊方，故 玫，潘曉潔，等.新生兒缺氧缺血性腦病預后分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2000，3(3):166.

[4]劉棣臨，周致隆.實用圍產(chǎn)醫(yī)學手冊[M].上海:科技教育出版社，1991:295-297.

[5]樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:213.

[6]華素麗.新生兒窒息118例病因分析[J].實用兒科臨床雜志，2003，18(4):327.

[7]王振西，劉玉榮.新生兒窒息與分娩方式的近年變化[J].實用兒科臨床雜志，2003，18(10):851.

[8]蘇應(yīng)寬，徐增祥，江 森.實用產(chǎn)科學[M].第2版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2000:896-897.

[9]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:394-390.