史學(xué)兵，高 田，廖和國

腰硬聯(lián)合麻醉由于具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，起效快、用藥量少、阻滯完善，能大大縮短麻醉誘導(dǎo)時間，提供優(yōu)良的麻醉效果，并可用于術(shù)后止痛，越來越多的麻醉師把它列為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。但產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率高達(dá)45% ～85%[1]。對母嬰安全不利。因此，采取預(yù)防措施，減少或避免腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓對產(chǎn)婦來說十分重要。筆者觀察臨麻醉中單純輸液負(fù)荷并不能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的發(fā)生，但在羥乙基淀粉氯化鈉注射液內(nèi)加入小劑量麻黃堿靜滴，能很好的預(yù)防產(chǎn)婦惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇足月妊娠單胎產(chǎn)婦90例，年齡22～36歲，體重55～80 kg，身高150～168 cm。ASA I～I(xiàn)I級。孕38～41周，無高血壓、糖尿病和心肺疾病等，肝腎功能正常，手術(shù)適應(yīng)證包括頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、產(chǎn)程停滯、疤痕子宮等。所有產(chǎn)婦均無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。隨機(jī)分為3組，每組30例。A組:單純?nèi)樗徕c林格氏液;B組:羥乙基淀粉氯化鈉注射液組;C組:羥乙基淀粉氯化鈉注射液聯(lián)合麻黃堿組。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉0.1g肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、脈博(HR)、心血圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，并開放上肢靜脈輸液，面罩吸氧。取左側(cè)臥位進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺操作，穿刺點(diǎn)為L2～3椎間隙，采用駝人牌AS-E/S腰硬聯(lián)合穿刺包，穿刺成功后給予0.5%布比卡因重比重液1.6～2.4 ml，注藥時間20～30 s，注藥完畢通過硬膜外穿刺針向上置管3～4 cm后妥善固定，協(xié)助產(chǎn)婦平臥。手術(shù)床左側(cè)傾斜15～20度，針刺法調(diào)控麻醉平面在T4－6以下。所有麻醉操作均在10 min內(nèi)完成，超出10 min者排除在外。3組均于腰麻前10 min開始輸液(輸液速度1 000 ml/h)。A組輸入乳酸鈉林格氏液;B組輸入羥乙基淀粉氯化鈉注射液;C組輸入羥乙基淀粉氯化鈉注射液，并于腰麻給予布比卡因的同時加入麻黃堿15 mg，3組輸完后均以乳酸鈉林格氏液繼續(xù)輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前10 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)以及手術(shù)結(jié)束時(T4)產(chǎn)婦的BP、HR變化值。以SBP＜90 mm Hg或SBP的下降值 ＞基礎(chǔ)值的30%時視為低血壓，靜注麻黃堿5～10 mg糾正，必要時重復(fù);出現(xiàn)心動過緩時靜注阿托品0.2～0.5 mg，必要時重復(fù)。觀察記錄各組的低血壓發(fā)生率及惡心嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦年齡、體重以及腰麻藥注射后即刻至切開子宮時間、麻醉手術(shù)時間組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3組產(chǎn)婦麻醉前BP、HR比較差異無顯著性。A組SBP于麻醉后5～10 min時下降最為明顯，與麻醉前及C組比較差異均有顯著性(P＜0.01或0.05)。B組SBP下降的程度小于A組，2組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，與C組比較差異有顯著性(P＜0.01)，B組與A組的HR麻醉前后比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。C組有3例SBP升至140 mm Hg以上，經(jīng)調(diào)整輸注速度后均下降正常。A組惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生率顯著高于C組(P＜0.01);B組惡心嘔吐及低血壓的發(fā)生率少于A組，但組間比較無差異性顯著(P＞0.05)。C組無1例發(fā)生惡心嘔吐及低血壓，見表2。

表1 3組產(chǎn)婦SBP和HR變化(±s)

表1 3組產(chǎn)婦SBP和HR變化(±s)

注:與T0比較，＊＊P＜0.01;C 組與A，B兩組比較，△△P＜0.01，△P＜ 0.05。

組別 例數(shù) SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 HR(bmp)T0 T1 T2 T3 T4 A 組 30 121.3 ±7.7 96.8 ±8.3＊＊ 97.2 ±8.1＊＊ 99.6 ±7.5＊＊ 115.7 ±7.8 82.2 ±6.6 75.6 ±8.7 75.8+8.2 76.6 ±7.7 75.8 ±8.1 B 組 30 122.7 ±8.2 98.7 ±8.6* 100.6 ±7.9* 104.3 ±7.4* 118.1 ±8.5 80.7 ±7.2 76.6 ±8.3 76.8 ±7.9 78.1 ±7.5 78.4 ±7.7 C 組 30 122.4 ±7.9 117.5 ±7.8△△119.3 ±8.0△△124.7 ±8.8△△ 118.6 ±7.4 81.6 ±7.3 82.3 ±7.7△ 83.8 ±8.3△ 85.6 ±7.8△78.5 ±8.2

表2 3組產(chǎn)婦惡心、嘔吐和低血壓發(fā)生情況例(n，%)

注:與 C組比較，＊＊P＜0.01。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉引起產(chǎn)婦的血流動力學(xué)變化快而顯著，它的主要機(jī)制是由于腰麻后快速及較大范圍的交感神經(jīng)阻滯，相應(yīng)區(qū)域的靜脈和動脈擴(kuò)張，導(dǎo)致外周阻力降低，同時靜脈擴(kuò)張使大量血液存在靜脈系統(tǒng)，使回心血容量減少，隨之心排血量減少[2]。當(dāng)心交感神經(jīng)阻滯后，右房充盈不足，不僅增加血壓降低的程度，也可以使心率減慢。血壓嚴(yán)重下降又造成產(chǎn)婦腦缺血、缺氧，從而興奮嘔吐中樞，引起惡心嘔吐。另外血壓嚴(yán)重下降也可導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒。因此，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后低血壓，維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定十分重要。臨床上常在麻醉前后快速輸注液體以預(yù)防和糾正低血壓，新近的研究認(rèn)為輸液負(fù)荷不能有效預(yù)防腰麻后低血壓的發(fā)生[3]。單純輸入等滲晶體液的擴(kuò)容作用非常有限，輸注后約有75%的液體擴(kuò)散到組織間隙，僅25%保留在血管內(nèi)，不能有效擴(kuò)充血容量[4-5]，這從A組血壓下降的程度以及低血壓的發(fā)生率最高得到證實。

羥乙基淀粉氯化鈉注射液130/0.4是較為理想的膠體液，能較長時間保留在血管內(nèi)，從而有效地擴(kuò)充血容量，但B組并未能顯示其防止低血壓的明顯效果，其血壓下降程度及低血壓的發(fā)生率雖低于A組，但組間比較差異無顯著性。證明單純輸液負(fù)荷不能有效改善由腰麻引起的外周血管總阻力及提高回心血量。

麻黃堿為非兒茶酚胺類腎上腺素受體激動劑，同時激動α和β受體，使神經(jīng)末梢儲存的兒茶酚胺釋放，其正性肌力作用和正性頻率作用使外周血管收縮，心搏有力，心率加快，回心血量和心輸出量增加，血壓上升，升壓作用較腎上腺素弱而持久[6]，實驗顯示，只有麻黃堿不引起子宮動脈收縮，不影響胎兒PH值，因此被推薦為治療剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉低血壓的首選藥物[7]。腰麻阻滯前一次性注射麻黃堿，除可能使產(chǎn)婦血壓明顯升高外，還可出現(xiàn)心率增快。椎管內(nèi)麻醉時采用血管收縮藥物防治麻醉后低血壓也有賴于足夠的血容量。因此，我們在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉時快速輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液同時聯(lián)合小劑量的麻黃堿用于防治低血壓的發(fā)生，給予較小容量的液體和較小劑量的血管收縮藥能保持血管內(nèi)容量和血管張力，比單純輸液負(fù)荷和單純注射血管收縮藥能更有效地預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后低血壓[8]，而且可避免心臟超負(fù)荷。這從C組無1例發(fā)生低血壓及惡心嘔吐可以證實。但C組產(chǎn)婦在輸注麻黃堿過程中有3例SBP升高至140 mm Hg以上，經(jīng)調(diào)整滴速后恢復(fù)正常。因此麻黃堿的適宜劑量還需進(jìn)一步研究。臨床使用時要注意個體化，根據(jù)產(chǎn)婦麻醉阻滯平面、血壓、心率變化調(diào)整麻黃堿輸注速度。

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