楊 筱

川崎病(kawasaki disease，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出診性小兒疾病，由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變引起人們重視，川崎病已取代風(fēng)濕熱為我國小兒后天性心臟病的主要原因之一[1]?，F(xiàn)將本科收治的61例川崎病患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對川崎病特別是不完全川崎病(IKD)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年7月～2011年7月我院兒科收治住院的川崎病患兒61例，男36例，女25例，男女比例1.44:1，內(nèi)膜回聲增強(qiáng);冠脈擴(kuò)張:＜3歲冠脈≥2.6 mm，3～9歲冠脈≥3.0 mm，＞9～14歲冠脈≥3.4 mm;(2)CAA:不同形狀的冠脈內(nèi)徑擴(kuò)張，內(nèi)徑＞4 mm。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床表現(xiàn);(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后查靜脈血白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，采取治療前最高值;血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)，采取治療前最低值。所有病例均行超聲心動圖(UCG)檢查。

1.4 治療方法 所有病例確診后均予靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用，IVIG單劑2 g/kg靜脈注射。阿司匹林30～50 mg·kg－1·d－1，分3 次服用，熱退后 3d逐漸減量，約2 周左右減至3 ～5 mg·kg－1·d－1，1 次口服，維持 6 ～8周，冠狀動脈有損害者服用至冠狀動脈恢復(fù)正常。對有血小板升高者，同時(shí)口服雙嘧達(dá)莫3～5 mg·kg－1·d－1，分3次服用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡3個(gè)月至12歲，其中＜1歲18例，1～3歲16例，3～5歲15例，5～7歲8例，7歲以上4例，5歲以下發(fā)病占80.3%。典型 KD 45 例(73.8%)，IKD 16 例(26.2%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:患兒具有≥5 d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主要臨床特征中4項(xiàng)，排除其他疾病后，即可診斷KD。5項(xiàng)主要臨床特征:(1)四肢變化:急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫;恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮;(2)多形性皮疹;(3)雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血;(4)口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌;(5)頸部淋巴結(jié)腫大。不完全KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:患兒具有發(fā)熱≥5 d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，且需除外猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、Epstein-Barr(EB)病毒感染等發(fā)熱性疾病。冠脈病變及冠脈瘤(CAA)判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)二維彩色超聲心動圖(UCG)示冠脈

2 結(jié)論

2.1 臨床表現(xiàn) (1)所有病例均有發(fā)熱，呈不規(guī)則發(fā)熱，持續(xù)5～17 d;(2)皮疹45例，于病程2～4 d出現(xiàn)，表現(xiàn)為斑丘疹，猩紅熱樣皮疹，蕁麻疹，持續(xù)時(shí)間4～7 d;(3)雙眼球結(jié)膜充血52例，無膿性分泌物，于病程1～2 d出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間5～10 d;(4)口唇及口腔黏膜改變、楊梅舌50例，于病程2～3 d出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間7～13 d;(5)手足硬腫、指(趾)端脫皮38例，于病程4～5 d出現(xiàn)掌跖紅斑、手足硬性水腫，持續(xù)時(shí)間4～6 d;于病程10～12 d出現(xiàn)指(趾)端脫皮，持續(xù)時(shí)間8～10 d;(6)頸部淋巴結(jié)腫大35例，于病程3～4 d出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間4～8 d。不完全性KD與典型KD在五項(xiàng)主要臨床特征方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不完全性KD與典型KD臨床特征的比較(n，%)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 不完全性KD與典型KD的血液白細(xì)胞、血小板、CRP均升高、血沉均增快，血紅蛋白、白蛋白均降低，2組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。61例KD均行超聲心動圖檢查，16例不完全性KD有4例出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張(25.0%)，45例典型 KD有 8例出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張(17.8%)，2組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P＞0.05)，見表2。

表2 不完全性KD與典型KD實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較(xˉ±s)

2.3 治療效果 所有病例予IVIG聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用24～48 h內(nèi)熱退，臨床癥狀體征消失出院，12例冠狀動脈擴(kuò)張患兒給予門診隨訪，8例1年內(nèi)恢復(fù)正常，4例1～2年內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

川崎病(KD)屬急性自限性血管炎綜合征，病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大量的臨床及流行病學(xué)資料提示KD可能與感染引起的急性免疫功能異常有關(guān)，亦有資料表明，KD發(fā)病具有種族差異性和遺傳易感性[4]。主要累及中小動脈，特別是冠狀動脈，可形成冠狀動脈瘤或擴(kuò)張、冠狀動脈狹窄或血栓，甚至導(dǎo)致心肌梗死，并可能為成人缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素之一[5]。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80%在5歲以下，男女為1.5:1，多數(shù)預(yù)后良好，復(fù)發(fā)見于1% ～2%的患兒[6]。

因缺乏特異診斷方法，KD的診斷主要靠臨床表現(xiàn)，某些實(shí)驗(yàn)室檢查可以協(xié)助臨床診斷。典型KD診斷不難，不完全KD臨床表現(xiàn)少且并非同時(shí)出現(xiàn)，易漏診或誤診，尤應(yīng)注意以某些少見癥狀首發(fā)或?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)(如無菌性腦膜炎、腎臟受累等)的非典型KD以及各項(xiàng)診斷指標(biāo)先后于10 d左右才表現(xiàn)出來的延遲診斷性KD。在不完全型KD的診斷中，肛周潮紅脫皮、2歲以下男嬰陰囊紅腫、觸痛，卡介苗接種處紅斑、硬結(jié)均可以作為早期診斷的線索和依據(jù)[7]。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，目前國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為若CRP≥30 mg/L(或)ESR＞40 mm/h，結(jié)合臨床應(yīng)考慮不完全或不典型KD的診斷。其他支持不完全或不典型KD診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)還有:病程7d后血小板≥450×109/L、血漿白蛋白≤30 g/L、貧血、血常規(guī)WBC≥15×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高、尿白細(xì)胞≥10/HP，如同時(shí)具備上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中3個(gè)以上，對診斷不完全或不典型KD則更有意義[8]。腦利鈉肽上升亦可作為KD診斷的參考指標(biāo)[9]。

本組資料中不完全KD發(fā)病率為26.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]不完全KD的發(fā)病率約1O% ～36%一致，其冠狀動脈受累風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與典型KD相似，但亦有報(bào)道不完全KD的冠脈損害率高于典型者，推測這可能由于不完全KD因癥狀缺乏特異性，早期易誤診誤治，錯(cuò)過使用丙種球蛋白治療的最佳時(shí)期，致CAL發(fā)生率增加[10]。起病10 d內(nèi)單劑IVIG(2 g/kg)聯(lián)合阿司匹林為KD標(biāo)準(zhǔn)療法，如就醫(yī)時(shí)發(fā)熱未退、冠狀動脈瘤形成或紅細(xì)胞沉降率/C反應(yīng)蛋白仍高，起病10 d后仍可使用IVIG[9]。由于IVIG的使用，KD患者中冠狀動脈損害的發(fā)生率已由20% ～25%下降到了5%左右，巨大冠狀動脈瘤的發(fā)生率降為1%左右[11]。本組資料采用單劑IVIG(2 g/kg)聯(lián)合阿司匹林治療KD，取得了滿意的臨床效果。

筆者診療體會，不明原因發(fā)熱5 d或以上，抗生素治療無效的患兒，應(yīng)常規(guī)鑒別KD。由于各項(xiàng)臨床表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)動態(tài)觀察，盡早完善各項(xiàng)檢查，在除外其他疾病的同時(shí)，正確診治川崎病，減少冠狀動脈損害的嚴(yán)重并發(fā)癥。

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