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        大容量全肺灌洗術(shù)酸堿失衡分析

        2012-10-15 06:24:18張桂麗
        中國民族民間醫(yī)藥 2012年5期

        張桂麗

        河北省秦皇島市中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院塵肺病康復(fù)中心,河北 秦皇島 066104

        大容量全肺灌洗術(shù) (Massive Whole Lung Lavage,MWLL)是用大量生理鹽水將塵肺病人肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)滯留的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞灌洗出來。此方法能夠緩解病人臨床癥狀,提高肺功能,預(yù)防病變升級(jí)。由于MWLL術(shù)中采用一側(cè)肺通氣,一側(cè)肺灌洗,對(duì)呼吸、循環(huán)影響較大,常易發(fā)生酸堿失衡。本文對(duì)這一問題就我院2009年160例次進(jìn)行分析、討論,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取我院2009年實(shí)施大容量全肺灌洗術(shù)160例次,均為成年男性,年齡為27~65歲,平均43.5歲,體重49~95kg,平均68.8kg,其中I期塵肺51例,Ⅱ期塵肺89例,Ⅲ期塵肺20例。雙肺同期灌洗92例,單肺分期灌洗68例。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、PO2、PCO2、BE、T-CO2、H2CO3各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

        1.2 麻醉及灌洗方法 全部病人均按肺灌洗常規(guī)進(jìn)行[1],快速麻醉誘導(dǎo),采用雙腔左支氣管導(dǎo)管插管,靜脈復(fù)合麻醉[2]。插管成功,雙肺分隔滿意后,分別測(cè)左右肺氣道壓<30cmH2O及各項(xiàng)指標(biāo)正常時(shí)開始灌洗。一般一側(cè)肺灌洗9~12次,灌洗量1000~1500ml/次,直至灌洗回收液澄清為止。為防止低氧血癥,提高肺內(nèi)排塵量和減少肺內(nèi)液體殘留量,分別于灌洗第3、6、9、12次引流末采用純氧加壓通氣,間斷負(fù)壓吸引。一側(cè)肺灌洗結(jié)束后徹底加壓吸引盡可能減少肺內(nèi)殘留液,雙肺通氣,各項(xiàng)指標(biāo)均正常可考慮拔管或灌洗第二側(cè)肺,方法同前[3]。

        1.3 監(jiān)測(cè)及呼吸管理

        1.3.1 均用SIEMENS960多功能監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末C02分壓,術(shù)中分別于灌洗前單肺通氣5分鐘、第6次灌洗末、灌洗結(jié)束、停麻藥前、拔管后采取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?,及時(shí)了解酸堿平衡情況。

        1.3.2 通氣肺使用SIEMENS900E呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,呼吸頻率設(shè)置10~14次/分,潮氣量8~12ml/kg,持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓和工作壓等呼吸參數(shù),并據(jù)PETC02及動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。雙肺通氣時(shí)給予呼吸末正壓通氣 (PEEP)(1.0~1.5kPa)10~20分鐘。

        2 結(jié)果

        本組160例次大容量全肺灌洗術(shù)發(fā)生酸堿紊亂118例,占73.8%,其中單純呼吸性酸中毒26例,單純代謝性酸中毒42例,呼酸合并代酸50例 (見表1),無呼堿、代堿發(fā)生,術(shù)中根據(jù)pH值,BE及,給予5%NaHC03糾酸及增加肺泡通氣量,促進(jìn)C02排出,無1例因酸堿紊亂發(fā)生意外,手術(shù)均獲成功。

        表1 118例MWLL術(shù)血?dú)夥治?/p>

        3 討論

        3.1 目前MWLL的灌洗液采用37℃0.9%生理鹽水,所謂生理鹽水并非真正生理,其氯離子濃度達(dá)154mmol/L,遠(yuǎn)高于人體正常體液的氯離子濃度103mmol/L,正常人腎有保留排出CI-的功能[4],但大量生理鹽水反復(fù)灌洗(每側(cè)肺灌洗液總量可達(dá)10000~18000ml),使體內(nèi)氯離子濃度快速增高,超出機(jī)體代償能力,導(dǎo)致高氯性酸中毒。在糾正代酸時(shí)補(bǔ)Na HCO3的劑量和方法要區(qū)別對(duì)待,要熟悉它的作用和副作用,根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握,對(duì)大多數(shù)來說補(bǔ)堿量宜小不宜大,在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)[5]。

        3.2 灌洗過程中由于采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)呼吸參數(shù),能夠很好調(diào)控肺通氣量,基本上不發(fā)生呼酸,本組呼酸大多數(shù)發(fā)生在拔管后,其原因主要有三方面:

        3.2.1 大容量肺灌洗對(duì)肺組織造成輕度可逆性損傷[6],肺表面活性物質(zhì) (PS)丟失[7],使肺通氣、換氣功能降低,引起CO2潴留,低氧。

        3.2.2 術(shù)中麻醉過深,鎮(zhèn)靜劑使用過量,抑制呼吸中樞,肌松藥的殘余作用使呼吸肌肌力尚未完全恢復(fù),都可引起肺通氣量下降,肺泡內(nèi)CO2排出減少,導(dǎo)致PC02升高。另外,全麻病人拔管后常易發(fā)生的舌后墜可造成阻塞性通氣障礙,也是引發(fā)呼酸的原因。對(duì)于此類情況可給予適當(dāng)輔助呼吸,托下頜或置口咽通氣管,至潮氣量達(dá)500ml以上。

        3.2.3 灌洗結(jié)束肺內(nèi)殘留液較多 (>1000ml),氣道壓較高 (>40cmH20)也容易導(dǎo)致肺泡通氣不足,CO2潴留,此情況應(yīng)延長雙肺通氣時(shí)間,給予利尿劑促進(jìn)殘留液吸收,直至氣道壓降到30cmH20以下,雙肺呼吸音恢復(fù)正常。

        3.3 酸堿紊亂的發(fā)生與灌洗方式及灌洗量的多少有關(guān),本組病例顯示雙肺灌洗、灌洗量大的酸堿失衡發(fā)生率較高。另外高齡、肥胖體質(zhì)、病變較重有合并癥的患者由于肺功能通常較差,行MWLL術(shù)也易發(fā)生酸堿紊亂,對(duì)于此類病人一般應(yīng)考慮單肺灌洗。

        大容量全肺灌洗術(shù)是在單肺通氣麻醉下進(jìn)行,酸堿紊亂發(fā)生率較高,但多為輕、中度酸堿失衡,給予改善通氣,補(bǔ)堿糾酸后均能恢復(fù)正常。為了降低發(fā)生率,減少不良反應(yīng),可考慮改進(jìn)灌洗液如采用平衡鹽溶液灌洗,術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)使用一些呼吸興奮劑及促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)生成的藥物。

        [1]黃怡真,龔治平,等.大容量全肺灌洗術(shù)的麻醉處理[J].中華麻醉學(xué)雜志,1990,10(4):216.

        [2]汪椿枯,韓志國,等.雙肺同期大容量灌洗術(shù)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1993,9(2):106-107.

        [3]談光新,梁云鵬,等.雙肺同期大容量灌洗治療煤工塵肺的臨床研究[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),1998,7(3):22-26.

        [4]裘法祖.外科學(xué)[M].第四版.人民衛(wèi)生出版社,1995:18.

        [5]陳敏章.中華內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1999:1439.

        [6]胡國昌,曾因達(dá),陳世超,等.豬肺表面活性物質(zhì)提取及評(píng)價(jià)[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,15(3):235-239.

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