張桂麗

河北省秦皇島市中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院塵肺病康復(fù)中心，河北 秦皇島 066104

大容量全肺灌洗術(shù) (Massive Whole Lung Lavage，MWLL)是用大量生理鹽水將塵肺病人肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)滯留的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞灌洗出來。此方法能夠緩解病人臨床癥狀，提高肺功能，預(yù)防病變升級(jí)。由于MWLL術(shù)中采用一側(cè)肺通氣，一側(cè)肺灌洗，對(duì)呼吸、循環(huán)影響較大，常易發(fā)生酸堿失衡。本文對(duì)這一問題就我院2009年160例次進(jìn)行分析、討論，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年實(shí)施大容量全肺灌洗術(shù)160例次，均為成年男性，年齡為27～65歲，平均43.5歲，體重49～95kg，平均68.8kg，其中I期塵肺51例，Ⅱ期塵肺89例，Ⅲ期塵肺20例。雙肺同期灌洗92例，單肺分期灌洗68例。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、PO2、PCO2、BE、T-CO2、H2CO3各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

1.2 麻醉及灌洗方法 全部病人均按肺灌洗常規(guī)進(jìn)行［1]，快速麻醉誘導(dǎo)，采用雙腔左支氣管導(dǎo)管插管，靜脈復(fù)合麻醉［2]。插管成功，雙肺分隔滿意后，分別測(cè)左右肺氣道壓＜30cmH2O及各項(xiàng)指標(biāo)正常時(shí)開始灌洗。一般一側(cè)肺灌洗9～12次，灌洗量1000～1500ml/次，直至灌洗回收液澄清為止。為防止低氧血癥，提高肺內(nèi)排塵量和減少肺內(nèi)液體殘留量，分別于灌洗第3、6、9、12次引流末采用純氧加壓通氣，間斷負(fù)壓吸引。一側(cè)肺灌洗結(jié)束后徹底加壓吸引盡可能減少肺內(nèi)殘留液，雙肺通氣，各項(xiàng)指標(biāo)均正常可考慮拔管或灌洗第二側(cè)肺，方法同前［3]。

1.3 監(jiān)測(cè)及呼吸管理

1.3.1 均用SIEMENS960多功能監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末C02分壓，術(shù)中分別于灌洗前單肺通氣5分鐘、第6次灌洗末、灌洗結(jié)束、停麻藥前、拔管后采取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，及時(shí)了解酸堿平衡情況。

1.3.2 通氣肺使用SIEMENS900E呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸頻率設(shè)置10～14次/分，潮氣量8～12ml/kg，持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓和工作壓等呼吸參數(shù)，并據(jù)PETC02及動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。雙肺通氣時(shí)給予呼吸末正壓通氣 (PEEP)(1.0～1.5kPa)10～20分鐘。

2 結(jié)果

本組160例次大容量全肺灌洗術(shù)發(fā)生酸堿紊亂118例，占73.8%，其中單純呼吸性酸中毒26例，單純代謝性酸中毒42例，呼酸合并代酸50例 (見表1)，無呼堿、代堿發(fā)生，術(shù)中根據(jù)pH值，BE及，給予5%NaHC03糾酸及增加肺泡通氣量，促進(jìn)C02排出，無1例因酸堿紊亂發(fā)生意外，手術(shù)均獲成功。

表1 118例MWLL術(shù)血?dú)夥治?/p>

3 討論

3.1 目前MWLL的灌洗液采用37℃0.9%生理鹽水，所謂生理鹽水并非真正生理，其氯離子濃度達(dá)154mmol/L，遠(yuǎn)高于人體正常體液的氯離子濃度103mmol/L，正常人腎有保留排出CI-的功能［4]，但大量生理鹽水反復(fù)灌洗(每側(cè)肺灌洗液總量可達(dá)10000～18000ml)，使體內(nèi)氯離子濃度快速增高，超出機(jī)體代償能力，導(dǎo)致高氯性酸中毒。在糾正代酸時(shí)補(bǔ)Na HCO3的劑量和方法要區(qū)別對(duì)待，要熟悉它的作用和副作用，根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，對(duì)大多數(shù)來說補(bǔ)堿量宜小不宜大，在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)［5]。

3.2 灌洗過程中由于采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)呼吸參數(shù)，能夠很好調(diào)控肺通氣量，基本上不發(fā)生呼酸，本組呼酸大多數(shù)發(fā)生在拔管后，其原因主要有三方面：

3.2.1 大容量肺灌洗對(duì)肺組織造成輕度可逆性損傷［6]，肺表面活性物質(zhì) (PS)丟失［7]，使肺通氣、換氣功能降低，引起CO2潴留，低氧。

3.2.2 術(shù)中麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑使用過量，抑制呼吸中樞，肌松藥的殘余作用使呼吸肌肌力尚未完全恢復(fù)，都可引起肺通氣量下降，肺泡內(nèi)CO2排出減少，導(dǎo)致PC02升高。另外，全麻病人拔管后常易發(fā)生的舌后墜可造成阻塞性通氣障礙，也是引發(fā)呼酸的原因。對(duì)于此類情況可給予適當(dāng)輔助呼吸，托下頜或置口咽通氣管，至潮氣量達(dá)500ml以上。

3.2.3 灌洗結(jié)束肺內(nèi)殘留液較多 (＞1000ml)，氣道壓較高 (＞40cmH20)也容易導(dǎo)致肺泡通氣不足，CO2潴留，此情況應(yīng)延長雙肺通氣時(shí)間，給予利尿劑促進(jìn)殘留液吸收，直至氣道壓降到30cmH20以下，雙肺呼吸音恢復(fù)正常。

3.3 酸堿紊亂的發(fā)生與灌洗方式及灌洗量的多少有關(guān)，本組病例顯示雙肺灌洗、灌洗量大的酸堿失衡發(fā)生率較高。另外高齡、肥胖體質(zhì)、病變較重有合并癥的患者由于肺功能通常較差，行MWLL術(shù)也易發(fā)生酸堿紊亂，對(duì)于此類病人一般應(yīng)考慮單肺灌洗。

大容量全肺灌洗術(shù)是在單肺通氣麻醉下進(jìn)行，酸堿紊亂發(fā)生率較高，但多為輕、中度酸堿失衡，給予改善通氣，補(bǔ)堿糾酸后均能恢復(fù)正常。為了降低發(fā)生率，減少不良反應(yīng)，可考慮改進(jìn)灌洗液如采用平衡鹽溶液灌洗，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)使用一些呼吸興奮劑及促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)生成的藥物。

［1]黃怡真，龔治平，等.大容量全肺灌洗術(shù)的麻醉處理［J].中華麻醉學(xué)雜志，1990，10(4)：216.

［2]汪椿枯，韓志國，等.雙肺同期大容量灌洗術(shù)的麻醉處理［J].臨床麻醉學(xué)雜志，1993，9(2)：106-107.

［3]談光新，梁云鵬，等.雙肺同期大容量灌洗治療煤工塵肺的臨床研究［J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，1998，7(3)：22-26.

［4]裘法祖.外科學(xué)［M].第四版.人民衛(wèi)生出版社，1995：18.

［5]陳敏章.中華內(nèi)科學(xué)［M].人民衛(wèi)生出版社，1999：1439.

［6]胡國昌，曾因達(dá)，陳世超，等.豬肺表面活性物質(zhì)提取及評(píng)價(jià)［J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，15(3)：235-239.