呂品 胡永芳

[摘要] 目的 藥師參與臨床治療，確定藥物在整體治療中的地位以及和其他治療手段之間的關(guān)系，為今后臨床藥師開展相關(guān)疾病的藥學(xué)服務(wù)提供參考。 方法 總結(jié)臨床藥師全程參與1例頸深間隙感染的藥物治療過程。 結(jié)果 該患者先后經(jīng)過手術(shù)介入、抗菌藥物治療，臨床藥師在病情變化時(shí)提出治療建議，經(jīng)過醫(yī)生、護(hù)士、藥師的共同努力，患者痊愈。 結(jié)論 臨床藥師應(yīng)積極配合醫(yī)生參與臨床治療，實(shí)現(xiàn)藥師價(jià)值，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

[關(guān)鍵詞] 頸深間隙感染；抗菌藥物；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

[中圖分類號] R965.2???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C???[文章編號] 2095-0616（2012）15-166-02

Pharmaceutical care of one case of deep neck space infection patient

LV?Pin1,2??HU?Yongfang1

1.Department of Pharmacy,People's Hospital of Henan,Zhengzhou 450003,China;2.Department of Pharmacy,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

[Abstract] Objective Pharmacists participate in clinical treatment,to determine the status of drugs in the overall treatment,the relationship between drug therapy and other treatment,to provide a reference for future clinical pharmacists to carry out related diseases Pharmacy Services. Methods The clinical pharmacist and full participation the drug treatment process one cases of deep cervical space infections. Results The patients successively after the surgical intervention,antibiotic therapy,clinical pharmacists in the disease changes in treatment recommendations.Patients with healed thing because the result of collective efforts of the doctors, nurses, and pharmacists. Conclusion Clinical pharmacists should actively cooperate with the doctors involved in clinical treatment in order to achieve pharmacists value.Ensure that patients with medication is safe,effective,economical and reasonable.

[Key words] Deep neck space infection;Antimicrobial agents;The pharmaceutical care

頸深間隙感染感染是臨床常面臨的問題之一，常有急性下頜智齒冠周炎史、急性扁桃炎史或有鄰近的翼頜間隙感染史等，臨床表現(xiàn)除嚴(yán)重全身感染中毒體征外，多有開口受限、吞咽疼痛、舌骨大角平面腫脹、壓痛等局部表現(xiàn)，在使用藥物全身抗感染治療的同時(shí)往往需要其他方法（如膿腫切開引流）進(jìn)行治療。本研究針對1例頸深間隙感染的病例分析，探索藥師參與頸深間隙感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式。

1?病例介紹

患者，女，60歲，主因左側(cè)頸痛伴發(fā)熱5 d，加重1 d入院?；颊呷朐呵? d因勞累過后出現(xiàn)左側(cè)頸部疼痛，并可觸及1個(gè)3 cm×3 cm大小腫塊，自覺發(fā)熱，未測體溫；4 d前腫塊增大，約7 cm×8 cm，疼痛較前加重；2 d前約8 cm×10 cm，外院予青霉素靜脈輸液治療（具體劑量不詳），體溫38.6℃；入院前6 h患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫39.1℃?？紤]頸深間隙感染收治入院。

入院查體：T39.0℃，P100次/min，R19次/min，Bp120/70 mm Hg；急性面容，全身寒戰(zhàn)，向右側(cè)轉(zhuǎn)頸強(qiáng)迫體位，左側(cè)張口受限、頸部活動(dòng)受限、左側(cè)頸部可觸及1個(gè)直徑約10 cm×8 cm質(zhì)硬、不活動(dòng)、局部皮溫高、有壓痛感腫塊，上至下頜腳及左耳根部、下至頸根部、前至咬肌前緣、后至斜方肌。

既往糖尿病10余年，服用二甲雙胍0.25 g，tid，po，血糖未規(guī)律檢測，否認(rèn)其他慢性病和傳染病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：14.46×109/L，Neu%：86.6%；Cr：70μmol/L；GLU（餐前）：5.4 mmol/L；ALT 40 IU/L，AST 74 IU/L；頸部CT：左側(cè)頸部可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者直徑3 cm，其內(nèi)似有液性暗區(qū)，左側(cè)咽旁明顯腫脹。

入院診斷：頸深部間隙感染、糖尿病。

2?治療經(jīng)過及結(jié)果

患者入院給予莫西沙星400 mg，iv，qd，頭孢他啶2 g+NS 100 mL，iv，bid與甲硝唑磷酸二鈉0.915 g，iv，bid治療4 d，患者仍持續(xù)高熱，頸部腫物壓痛、皮溫及皮膚發(fā)紅無明顯改善，大小約8 cm×8 cm，血液培養(yǎng)回報(bào)為肺炎克雷伯桿菌，予手術(shù)切開引流（入院第4日），并給予亞胺培南西司他丁0.5 g，iv，q 6 h；入院第6天體溫最高36.6℃，血常規(guī)：WBC：6.78×109/L，Neu%：60.5%；第11日換用頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g+NS 100 mL，bid；第15日換用頭孢呋辛1.5 g+NS 100 mL，bid。切開引流術(shù)后第2日至出院當(dāng)日患者最高體溫不超過36.8℃，血常規(guī)：WBC：（6.05～6.29）×109/L，Neu%：60.5%～50.0%。

3?臨床藥師參與治療方案制定及開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃情況

3.1?開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)

每日常規(guī)查房，重點(diǎn)關(guān)注患者住院期間綜合情況并為醫(yī)師提供合理用藥建議，關(guān)注患者藥物治療反應(yīng)，了解并回答患者用藥疑惑并提高患者用藥依從性等，在患者住院期間開展全程用藥監(jiān)護(hù)。

3.2?協(xié)助醫(yī)生分析單純使用抗感染治療未見好轉(zhuǎn)的原因

3.2.1?抗菌藥物原因?針對合并糖尿病，全身發(fā)熱非中性粒細(xì)胞減少考慮相關(guān)致病菌為：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌以及厭氧菌感染等[1]，入院選擇莫西沙星、頭孢他啶、甲硝唑磷酸二鈉，經(jīng)驗(yàn)治療可以覆蓋上述常見致病菌；此外血液培養(yǎng)回報(bào)為肺炎克雷伯桿菌，對頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁敏感，故不考慮藥物選擇的原因。

經(jīng)臨床藥師計(jì)算患者肌酐清除率116 mL/min，主要經(jīng)腎排泄的頭孢他啶、2/3經(jīng)腎排泄的環(huán)丙沙星劑量選擇是否合適；本患者轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，而環(huán)丙沙星、甲硝唑經(jīng)肝代謝數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)有限，正常劑量可能會(huì)造成蓄積[2]?？紤]因劑量不足因素可能性小?；颊吒腥局委熚匆姾棉D(zhuǎn)與藥物原因可能性小。

3.2.2?患者本身基礎(chǔ)疾病的影響?糖尿患者血糖水平與嚴(yán)重感染患者的預(yù)后存在明顯相關(guān)性，嚴(yán)格控制血糖能夠明顯降低危重患者病死率減少并發(fā)癥，對于嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.6μmol/L[3-4]，此患者住院期間血糖良好，對于感染的控制起到比較好的作用，此原因可能性小。

3.2.3?其他?入院時(shí)腫物10 cm×8 cm，應(yīng)用抗感染藥物治療4 d，仍持續(xù)高熱，感染灶未見明顯減小，故考慮原發(fā)感染范圍大，單純藥物治療效果不理想。

結(jié)合以上分析，藥師建議行手術(shù)切開引流。

3.3?協(xié)助醫(yī)生針對感染進(jìn)行控制

本例患者血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌，對多藥敏感，而且轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。藥師建議：手術(shù)切開引流，不建議術(shù)中用抗菌藥物局部沖洗患者，避免形成耐藥，術(shù)中送培養(yǎng)及藥敏；術(shù)后繼續(xù)抗菌藥物治療，若局部癥狀緩解，抗菌藥物可用降階梯治療，可從3代頭孢開始；當(dāng)前患者轉(zhuǎn)氨酶水平較高，目前選用亞胺培南西司他丁治療，主要經(jīng)腎臟代謝，肝損害較少見，劑量為0.5 g，iv，q 6 h。

切開引流后第2日至出院患者體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比均在正常范圍。

對于此患者最主要的問題是控制感染，而影響患者感染控制最關(guān)鍵的因素是病灶的持續(xù)存在，臨床藥師提出必須給予手術(shù)去除原發(fā)感染，同時(shí)選擇抗菌藥物，結(jié)合本病例藥敏結(jié)果及肝、腎功水平，選擇了肝功影響較小的亞胺培南西司他丁。對于菌血癥患者抗菌藥物的使用療程為10～14 d[1]，此患者切開引流術(shù)前體溫持續(xù)高熱，切開引流后體溫控制在36.0～36.8℃，抗菌藥物使用期間體溫控制良好?？梢妼τ诒净颊吒腥究刂谱铌P(guān)鍵為手術(shù)去除原發(fā)感染。

4?治療團(tuán)隊(duì)的合作

在對本例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，離不開藥劑科對藥師工作的大力支持，也離不開臨床醫(yī)生與護(hù)士的密切配合，同時(shí)藥師也必須深入臨床才能提高自身素質(zhì)并發(fā)揮最大作用。

藥師親歷患者整個(gè)治療過程，對治療方案的制定與調(diào)整、藥物的選擇以及藥物不良反應(yīng)的處理等都進(jìn)行了大量的資料查詢，并將工作重心放在治療方案以及抗菌藥物選擇上，督促其合理治療方案的實(shí)施，并運(yùn)用藥學(xué)資源為臨床直接提供依據(jù)服務(wù)。在患者用藥教育指導(dǎo)、提高患者的依從性上，使得患者直接收益，實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的最終目的。臨床藥師與與醫(yī)師討論患者的診治，通過對患者體溫、血常規(guī)、肝腎功能的分析和診治，了解患者的病情與變化，第一時(shí)間將用藥中所出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化用藥方案，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、評價(jià)藥效、治療方案修訂、減少藥物的不良反應(yīng)等，同時(shí)也讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到臨床藥師在藥物治療中具有不可缺少的地位，才能為臨床藥學(xué)順利開展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2012-05-10）