棘桂蘭 陳 艷 丁 艷

1.河南省永城市第五人民醫(yī)院，河南永城 476600；2.河南省永城市人民醫(yī)院，河南永城 476600

COPD伴呼吸衰竭行氣管插管的觀(guān)察與護(hù)理

棘桂蘭1陳 艷2丁 艷1

1.河南省永城市第五人民醫(yī)院，河南永城 476600；2.河南省永城市人民醫(yī)院，河南永城 476600

目的探討氣管插管治療慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理效果。 方法 將39例COPD伴有呼吸衰竭患者隨機(jī)分為兩組，氣管插管組20例和對(duì)照組 19例。 結(jié)果 氣管插管組意識(shí)清醒時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院天數(shù)與對(duì)照組比較有顯著差異（P＜0.05）。 結(jié)論 對(duì)COPD伴有呼吸衰竭患者早期進(jìn)行氣管插管并實(shí)施以呼吸道管理為主的綜合護(hù)理措施，能提高治療效果、降低住院天數(shù)。

慢性阻塞性肺疾??； 呼吸衰竭； 氣管插管； 觀(guān)察與護(hù)理

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率和死亡率高。在世界上，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢(shì)[2]。COPD在晚期或急性感染時(shí)可并發(fā)呼吸衰竭而需應(yīng)用機(jī)械通氣治療，而有效的氣道護(hù)理對(duì)疾病恢復(fù)也是起到重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例患者均為2009年1月～2011年6月筆者所在醫(yī)院老干部病房、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室的COPD急性加重期并呼吸衰竭伴有不同程度意識(shí)障礙，其中男27例，女12例，年齡47～83歲，平均（67±6）歲。COPD的診斷參考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞肺疾病學(xué)組修訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南[3]，所有患者均無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病及肺大泡等機(jī)械通氣禁忌證。

1.2 治療方法

39例患者隨機(jī)分為氣管插管組（20例）和對(duì)照組（19例），入院后兩組患者均行常規(guī)治療，方法為控制誘因、氧療及應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、呼吸興奮劑等。氣管插管組采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)患者呼吸狀況調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置，吸入氧濃度30%～50%，濕化溫度36～37℃。觀(guān)察患者機(jī)械通氣后生命體征的變化情況，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、通氣狀況及病情變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。有創(chuàng)通氣約2～5 d，待患者意識(shí)逐漸清醒，癥狀改善，氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓增加，拔出氣管插管。對(duì)照組使用常規(guī)治療或使用無(wú)創(chuàng)通氣間斷應(yīng)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 觀(guān)察與護(hù)理

2.1 神志的觀(guān)察

呼吸衰竭是嚴(yán)重呼吸功能障礙的一種表現(xiàn)，以常用動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行定義，即PaO2＜60 mm Hg或SaO2＜90%，伴或不伴有PaCO2＞50 mm Hg。呼吸衰竭除原發(fā)疾病癥狀外，主要表現(xiàn)是缺氧和二氧化碳潴留所致的多器官功能紊亂。缺氧和二氧化碳潴留均可引起神志變化，如智力或定向功能障礙、煩燥、嗜睡甚至昏迷。隨著病情好轉(zhuǎn)，神志障礙會(huì)逐漸改善。由于COPD 患者一般年齡較大，容易合并其他系統(tǒng)疾病，故神志改變還應(yīng)除外腦血管病變、電解質(zhì)紊亂、血糖改變或嚴(yán)重心律失常等。

2.2 生命體征監(jiān)測(cè)

應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)；應(yīng)注意有無(wú)機(jī)械通氣并發(fā)癥如氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其他氣道并發(fā)癥等；此外應(yīng)正確掌握撤機(jī)指征，病情允許時(shí)盡早撤機(jī)。仔細(xì)分析輔助檢查的監(jiān)測(cè)結(jié)果，并根據(jù)患者病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)。

2.3 氣道護(hù)理

2.3.1 妥善固定氣管插管 保持氣管插管的正確位置并妥善固定。每班交班并記錄氣管插管的位置及深度，及時(shí)更換固定膠布，防止插入過(guò)深或過(guò)淺。

2.3.2 維持氣道通暢 維持氣道通暢是氣道管理最重要的措施。對(duì)吸入氣體加溫、加濕適宜，按時(shí)、及時(shí)翻身、叩背、排痰，或做好胸部物理治療。氣管內(nèi)吸痰及時(shí)，方法正確，吸痰管型號(hào)合適，注意無(wú)菌技術(shù)操作，規(guī)范洗手。

2.4 做好口腔護(hù)理

每天2～3次口腔護(hù)理。保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防、減輕口腔異味，預(yù)防口腔感染。

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況

COPD呼吸衰竭患者病情較重，常因營(yíng)養(yǎng)攝入不足、呼吸功能增加、發(fā)熱等因素，引起能量消耗增加。多數(shù)存在混合性營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)降低機(jī)體免疫功能和引起呼吸機(jī)無(wú)力，導(dǎo)致感染不易控制，加重呼吸衰竭。故應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)體重、皮褶厚度、白蛋白、氮平衡等評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況并及時(shí)處理[1]。

3 結(jié)果

氣管插管組的意識(shí)清醒時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

4 討論

COPD所致呼吸衰竭的主要生理改變?yōu)闅獾雷枇υ龈?，肺過(guò)度充氣、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）和呼吸肌疲勞等，改善通氣是改善呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)[4]。呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是COPD呼吸衰竭加重的兩個(gè)主要原因，COPD加重期由于氣道阻力增加和PEEPi的影響，呼吸功增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。機(jī)械通氣可克服氣道阻力，提供外源性PEEP對(duì)抗PEEPi而減少呼吸肌做功，使呼吸肌疲勞得以緩解。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）因無(wú)需插管，較有創(chuàng)機(jī)械通氣更易為患者接受，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等與機(jī)械通氣有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥也隨之減少，常應(yīng)用于臨床。但無(wú)創(chuàng)通氣不能保證有效的痰液引流和穩(wěn)定的通氣支持，影響因素較多，如患者耐受性和依從性直接影響NIPPV的療效。NIPPV以鼻罩或口鼻罩連接人與呼吸機(jī)，面罩的舒適度、有無(wú)漏氣均影響患者的耐受性和療效。所以臨床效果差，易延誤早期治療。COPD伴呼吸衰竭使用氣管插管接呼吸機(jī)支持通氣能有效提高肺泡通氣量從而較快地降低PaCO2，合理氧療而提高PaO2[5]。尤其對(duì)于痰液黏稠或具有大量氣道分泌物的患者，氣管插管更利于痰液的稀釋及清除，做好氣道濕化、溫化，加強(qiáng)胸部物理治療，及時(shí)吸出氣道痰液及氣道分泌物，保持氣道通暢，能迅速改善臨床癥狀和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，提高患者的治療效果。

表1 兩組患者治療后療效比較（±s）

表1 兩組患者治療后療效比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 意識(shí)清醒時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）氣管插管組 20 124.84±3.12* 3.29±1.31* 9.26±2.54*對(duì)照組 19 169.52±2.53 5.37±1.96 11.74±3.56呼吸機(jī)支持時(shí)間（d）

COPD急性加重期患者行有創(chuàng)通氣時(shí)，在臨床上出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)、胸片支氣管-肺部感染明顯降低、呼吸力學(xué)指標(biāo)有所改善時(shí)，可考慮撤離有創(chuàng)通氣，代之以NIPPV來(lái)進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，以減少患者行有創(chuàng)通氣時(shí)間，這一方法稱(chēng)之為有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣。序貫通氣可以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及并發(fā)癥，并減少住院時(shí)間[1]。

綜上所述，對(duì)COPD伴有呼吸衰竭患者早期進(jìn)行氣管插管并施行以氣道護(hù)理為主的護(hù)理措施，能明顯縮短意識(shí)清醒時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間及住院時(shí)間，大大提高臨床治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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2095-0616（2012）03-164-02

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