楊英武 王 純 連書光 劉海立 李新獻

1.河南省汝州市濟仁糖尿病醫(yī)院內(nèi)一科，河南汝州 467500；2.河南省汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南汝州 467500

溫化明目法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變40例

楊英武1王 純2連書光1劉海立1李新獻1

1.河南省汝州市濟仁糖尿病醫(yī)院內(nèi)一科，河南汝州 467500；2.河南省汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南汝州 467500

目的探討溫化明目法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變陰陽兩虛血瘀水停證的臨床療效。 方法 40例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在正規(guī)西藥控制血糖基礎(chǔ)上加用溫化明目湯與對照組比較。 結(jié)果 治療組治療前后視力及眼底視網(wǎng)膜出血滲出吸收明顯優(yōu)于對照組。 結(jié)論 陰陽兩虛血瘀水停是糖尿病視網(wǎng)膜病變多見證型，用溫化明目法治療療效滿意。

溫化明目法；陰陽兩虛血瘀水停；糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）在糖尿病全身并發(fā)癥中是最為嚴重的微血管病變之一。對于消渴合并眼部并發(fā)癥，古人也早有認識。如金·劉完素已經(jīng)認識到了該病可以合并眼部并發(fā)癥，他在《河間六書·宣明方論·消渴總論》 中指出，消渴一證可“變?yōu)槿改颗c內(nèi)障”。元·張從正《儒門事親·三消論》說，“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”，也肯定了眼部并發(fā)癥的存在。明·戴思恭更進一步指出了消渴一證眼部并發(fā)癥的中醫(yī)機制，他在《證治要訣》明確指出，“三消久之，津血虧損，或目無見，或手足偏廢”，即該病癥的發(fā)生是病久津血虧損所致，認識到了消渴久病可以合并眼病。我國DR的發(fā)生率占糖尿病患者的35.6%～63.5%，也就是說半數(shù)糖尿病患者遲早會因為糖尿病視網(wǎng)膜病變而喪失工作、生活能力。但目前治療手段有限，療效也不令人滿意。筆者經(jīng)過8年的臨床觀察認識到，糖尿病視網(wǎng)膜病變多發(fā)生在糖尿病久病之后（10年以上），中醫(yī)證型多屬陰陽兩虛血瘀水停，故筆者自擬溫化明目湯治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，總結(jié)40例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例糖尿病患者，按照1985年第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議確定的糖尿病視網(wǎng)膜診斷和分期標準[1]，經(jīng)眼底檢查及眼底血管熒光造影檢查診斷為Ⅲ～Ⅳ期糖尿病合并視網(wǎng)膜病變。其中男39例，女37例，年齡33～67歲，平均（48.6±10.5）歲；發(fā)現(xiàn)糖尿病時間5～20年，查出糖尿病視網(wǎng)膜病變3 d～2年，平均（8.50±7.37）年；21例患者伴有高血壓病。所有患者均沒有發(fā)現(xiàn)其他眼部病患。76例患者隨機分為治療組、對照組。治療組40例，58眼，Ⅲ期29例，Ⅳ期11例；對照組36例，52眼，Ⅲ期28例，Ⅳ期8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均以胰島素為主進行降糖治療，同時加用腸溶阿司匹林、B族維生素、蘆丁片等輔助治療，有高血壓者配合卡托普利降壓藥治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用溫化明目湯（自擬）：黑附子 15 g，熟地 30 g，白芍 20 g，蟬蛻 6 g，三七 10 g，紅花6 g，澤蘭20 g，密蒙花10 g，炙甘草12 g置煎器內(nèi)，加水600 mL，煎20 min濾取藥液；接著加水400 mL，煎20 min濾取藥液；再加水300 mL，煎20 min濾取藥液。將3次煎出藥液合并，分3次口服。15 d為1個療程，治療3個療程。

1.3 觀察項目

治療前后記錄臨床表現(xiàn)、患者視力情況。實驗室檢查重點觀察血、尿常規(guī)、尿微量蛋白和肝、腎功能、血液流變學(xué)等。?？戚o助檢查主要行眼底照相及眼底血管熒光造影檢查。

1.4 療效判定標準

根據(jù)視力與眼底照相及眼底血管熒光造影檢查結(jié)果如出血、滲出、吸收等進行綜合評價。顯效標準：（1）視力較治療前提高視力表兩行以上者（含兩行）。（2）眼底病變穩(wěn)定，視網(wǎng)膜出血、滲出有明顯吸收。（3）眼底檢查視網(wǎng)膜微血管無明顯增加。（4）黃斑水腫消失。

有效標準：（1）視力穩(wěn)定或較術(shù)前提高一行以上者。（2）眼底病變穩(wěn)定，視網(wǎng)膜出血、滲出無明顯增多，無新鮮出血。

無效標準：視力惡化，眼底照相及眼底血管熒光造影發(fā)現(xiàn)病變進行性加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組顯效13只眼，顯效率為22.4%，有效36只眼， 有效率為62.1%，無效9只眼，無效率為15.5%。對照組顯效7只眼，顯效率為13.5%，有效26只眼，有效率為50.0%，無效19只眼，無效率為36.5%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.68，P＜0.05）。對照組視網(wǎng)膜出血滲出吸收不如治療組。

2.2 兩組治療前后視力比較

兩組治療前后視力均明顯改善，治療組明顯優(yōu)于對照組，治療前后視力比較采用t檢驗，治療組對改善視力方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后視力比較（±s）

表1 兩組治療前后視力比較（±s）

組別 n 治療前 治療后治療組 58 0.26±0.24 0.58±0.31對照組 52 0.29±0.27 0.41±0.35

2.3 不良反應(yīng)

臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肝腎功能，治療期間兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變之一。微血管病變患者體內(nèi)自由基含量增加及抗氧化作用減少，自由基及過氧化物對血管內(nèi)皮細胞有直接的毒性作用，引起視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮損害，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜阻力血管增加，微血栓形成，血小板凝聚，從而引起新陳代謝活躍的視網(wǎng)膜缺血缺氧，釋放新生血管生長因子，促進視網(wǎng)膜及視頭上新生血管形成，并伴有纖維組織增生[2]。視網(wǎng)膜出血，滲出，黃斑水腫，視網(wǎng)膜微血管增加，微觀辨證屬于血瘀水停。本病又多于久病之后發(fā)生，是因虛致實變生而來。謝學(xué)軍等[3]通過臨床癥候研究分析顯示：隨著病證由陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的演變，不僅DR發(fā)生的可能性逐漸增高，而且DR由單純型向增殖型發(fā)展。陰陽兩虛證的患者，其DR多為增殖型，隨著 DR的發(fā)生，患者全身兼瘀血的情況明顯加重，并認為腎虛是DR發(fā)生的基礎(chǔ)，肝腎虛損、陰損及陽、目竅失養(yǎng)是導(dǎo)致DR發(fā)生發(fā)展基本病機，具有本虛標實、虛實夾雜的證候特點。筆者8年來臨床觀察到的資料顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變，中醫(yī)辨證多為虛證，陽虛為主兼夾瘀血和水腫，與文獻報道稍有不同。馮明清把本病病理概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽的虛損，瘀為瘀血，貫穿演變過程的始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標[4]。筆者認為，其實癥的存在如血瘀、水停均為陽氣虛弱不能溫化所致。眼位居高，非升清不能滋潤，而升清非陽氣則無以上舉。故溫陽不但可以化瘀血、溫化水腫，還可以升舉清氣，使目有所養(yǎng)。綜合文獻資料結(jié)合微觀辨證和臨床觀察筆者認為，該病中醫(yī)證型屬陰陽兩虛（陽虛為主）血瘀水停，自擬溫化明目湯以治之。方中黑附子、三七、熟地溫腎化瘀滋陰養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血柔肝，紅花活血化瘀輕清引諸藥上行，密蒙花、蟬蛻明目退翳，澤蘭活血利水消腫，炙甘草調(diào)和諸藥并制約附子的毒性。以上諸藥并用相輔相成，以達到溫腎化瘀利水、滋陰養(yǎng)肝明目退翳的作用。古人云，善治陽者陰中求陽，而糖尿病之最根本病機為陰虛所致，故組方中君用黑附子助陽溫陽，臣以熟地白芍陰中求陽。為了達到助陽溫陽之目的，臨床中要善于調(diào)節(jié)黑附子用量，15 g是安全保守用量，最好逐漸加量，并先煎以制其毒性，這樣會取得更好療效。但在最初治療中，為了統(tǒng)一于觀察采用了較小劑量，下一階段治療將增加劑量并進一步觀察。

[1]第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議.糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期標準[J].中華眼科雜志，1985，11（2）：113.

[2]王慶國，丁靜，權(quán)翠俠．同型半胱氨酸在糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷中的應(yīng)用[J].臨床薈萃， 2011，26（2）：108-109.

[3]謝學(xué)軍，王毅.糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡及補腎活血中藥抑制其凋亡的機制[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2003， 1（32）：89.

[4]梁光宇.馮明清教授治療糖尿病學(xué)術(shù)思想簡介[J].河南中醫(yī)，2000，1（71）：15.

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2095-0616（2012）03-132-02

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