朱云霞

(上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院血透室，上海 200125)

維持性血液透析患者普遍存在礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，維持合適的鈣、磷代謝平衡和甲狀旁腺激素水平對于提高血液透析患者生活質(zhì)量及降低死亡率具有重要意義［1］。2006-10—2008-04，我們采用阿法骨化醇軟膠囊與碳酸鈣片聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)41例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部41例均為我院血透室尿毒癥維持性血液透析患者。男27例，女14例;年齡19～65歲，平均(51.8 ±11.5)歲;透析時間12～76個月，平均(51.29 ±21.34)個月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病5例，多囊腎1例;使用德國貝朗Dialog血液透析機(jī)，醋酸膜空心纖維透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析，血流量平均250～270 mL/min，超濾量500～4 000 mL，平均2 000 mL，每周透析2 ～3 次，每次4.0 ～4.5 h。全部患者治療前均停用維生素D制劑4周以上。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 治療前檢測全段甲狀旁腺激素水平，按照“活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(修訂版)”［2］要求給予阿法骨化醇膠丸(南通華山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000065)小劑量維持治療或沖擊治療：當(dāng)免疫活性甲狀旁腺素(iPTH)在150～500 ng/L之間給予阿法骨化醇軟膠囊0.25 μg，每日1次口服，4周后iPTH仍無下降或達(dá)到目標(biāo)范圍則給予大劑量沖擊治療;當(dāng)iPTH＞500 ng/L時給予阿法骨化醇軟膠囊2 μg，每周2次口服。所有患者每日餐中嚼服碳酸鈣片(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44024255)3 g，使用含鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液，發(fā)生透析后高鈣血癥時的改用含鈣濃度1.25 mmol/L的透析液。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 一般護(hù)理 維持一個相對正常的iPTH水平對血液透析患者來說是一個漫長的治療過程，需要頻繁監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷水平，藥物劑量也要根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果來及時調(diào)整，因此患者的治療依從性很重要。在治療前要使患者充分認(rèn)識到甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣、磷代謝紊亂對機(jī)體的危害，講解治療的方法及步驟，以及治療的獲益情況，消除心理顧慮，使患者對治療充滿信心，讓患者積極參與配合治療。

1.2.2.2 飲食護(hù)理 降低血磷可以避免沖擊治療過程中特別是治療初期腸道吸收鈣、磷增加引起異位性鈣化加重骨骼疼痛的癥狀，血液透析患者血磷水平應(yīng)保持1.13～1.78 mmol/L(3.5 ～5.5 mg/dL)［3］。磷是蛋白質(zhì)的重要組成部分，可通過限制蛋白質(zhì)飲食來減少磷的攝入，但過度限制蛋白質(zhì)飲食又易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，所以要在患者日常食用的飲食中找出最低含磷比例的蛋白質(zhì)食物，指導(dǎo)患者合理飲食，每日食用優(yōu)質(zhì)蛋白 ＜0.4～0.6 g/kg，磷的攝入量＜2.0 g。若血磷濃度仍較高(＞2.01 mmol/L)，可服用磷結(jié)合劑，如氫氧化鋁凝膠等。

1.2.2.3 沖擊過程中的護(hù)理 定時測血壓、脈搏，仔細(xì)觀察治療過程中的各種反應(yīng)。觀察患者疲乏、無力、骨骼疼痛改善的時間及程度;治療后每周了解患者日常生活中發(fā)生疲勞、無力的時間和程度;觀察骨骼疼痛改善時間;每日測四肢肌力、肌張力，并詳細(xì)記錄。由于碳酸鈣片是通過結(jié)合食物中的磷來降低血磷，因此指導(dǎo)患者碳酸鈣片宜在進(jìn)食過程中服用，當(dāng)某一餐中蛋白質(zhì)攝入較多時應(yīng)適當(dāng)增加碳酸鈣片的用量。阿法骨化醇軟膠囊治療可導(dǎo)致高鈣血癥，特別是容易出現(xiàn)透析后高鈣血癥［4］。因此，透析過程中護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者有無惡心、嘔吐、痙攣、全身發(fā)熱、燒灼感、血壓升高或頭痛等高血鈣癥狀，每4周測血鈣、磷濃度1次，對血鈣明顯升高者應(yīng)及時降低透析液鈣離子濃度。

1.3 觀察指標(biāo) 治療20周后觀察比較患者治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化比較 見表1。

表1 治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化比較

由表1可見，本組治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 鈣濃度監(jiān)測 全部41例治療前均使用鈣濃度為1.5 mmol/L透析液，無透析后高血鈣，治療過程中14例出現(xiàn)透析后高鈣血癥，改用含鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液后，12例血鈣恢復(fù)正常水平，另有2例透析前后血鈣濃度均高于正常而退出。

3 討論

血液透析患者幾乎都存在不同程度的鈣、磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者iPTH平均值是481 ng/L，當(dāng)iPTH水平＞600 ng/L時，死亡率顯著增加［5］。阿法骨化醇軟膠囊治療的主要并發(fā)癥是高血鈣，特別是同時服用含鈣的磷結(jié)合劑時，更易導(dǎo)致血鈣升高，服用碳酸鈣片后血磷平均水平下降較明顯，在一定程度上可以預(yù)防甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但是治療后鈣磷乘積較治療前升高(P＜0.05)，應(yīng)引起臨床重視。維持性血液透析治療是一個長期的過程，易使患者產(chǎn)生悲觀厭世情緒，因此在與患者長期接觸時，要經(jīng)常耐心細(xì)致地與患者溝通，及時了解患者的精神心理狀況，掌握病情變化，了解患者飲食情況及用藥反應(yīng)，通過對患者給予精神心理上的疏導(dǎo)和生活上的照顧，增強(qiáng)患者的依從性，主動配合治療，提高患者自我管理能力，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，采用阿法骨化醇軟膠囊與碳酸鈣片聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床療效確切，可以顯著降低患者iPTH及血磷水平，升高血鈣水平，穩(wěn)定患者病情，值得臨床借鑒參考。

［1］時艷霞，肖美芳，朱海萍.維持性血液透析患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)報，2011，18(12B)：5-7.

［2］《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(修訂版)［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(11)：698-699.

［3］美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ［M］.王海燕，王梅譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：347.

［4］伍錦泉，李漢桐.阿法骨化醇片對慢性尿毒癥病人血清鈣磷及甲狀旁腺激素的影響［J］.中華腎臟病雜志，1998，14(4)：239.

［5］Slinin Y，F(xiàn)oley RN，Collins AJ.Calcium，phosphorus，parathyroid hormoe，and cardiovascular disease in hemodialysis patients：the USRDS waves 1，3，and 4 study［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(6)：1788-1793.