張偉剛 蔣 銘 朱 劍 徐 鋒

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 昆山 215300)

脛腓骨骨折是臨床上較常見的骨折。2009-01—2011-10，我們采用擴髓交鎖髓內(nèi)釘配合中藥內(nèi)服外敷治療脛腓骨骨折30例，并與常規(guī)治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院創(chuàng)傷骨科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男21例，女9例;年齡19～64 歲，平均(42.3 ±2.7)歲;開放性骨折8例，按 Gustilo分類［1］：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例;受傷至入院前時間1～19 h，平均(3.9±0.7)h。對照組 30例，男 23例，女 7例;年齡21～65歲，平均(41.8±2.6)歲;開放性骨折 7例，Gustilo分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例;受傷至入院前時間1～17 h，平均(4.3±0.8)h。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脛腓骨骨干骨折及開放性骨折確診［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 入院后患肢行跟骨牽引，開放性骨折行清創(chuàng)縫合術(shù)，同時積極治療頭胸腹部等其他部位損傷。期間開放性骨折常規(guī)抗感染治療?；颊呱w征平穩(wěn)、肢體腫脹減退、軟組織條件允許后行手術(shù)治療，記錄術(shù)前時間。

手術(shù)方法：采用創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司生產(chǎn)的脛骨交鎖釘。術(shù)中采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，屈髖45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取髕韌帶內(nèi)緣縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，精確定位脛骨“斜坡”，以三棱錐從斜坡中點呈弧形軌跡打通平臺松質(zhì)骨而直達(dá)髓腔。以金屬導(dǎo)針經(jīng)髓腔插入遠(yuǎn)端髓腔，擴髓后選用相應(yīng)髓內(nèi)釘插入髓腔，其末端平脛骨粗隆。安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，各擰入2枚近遠(yuǎn)端交鎖釘，其中近側(cè)釘至少距離骨折線3～4 cm。對于橫斷型骨折及分離移位明顯的斜形骨折安裝近端瞄準(zhǔn)器前先主釘向近端回敲數(shù)下。腓骨骨折一般不處理，但對于腓骨下1/3有移位的骨折，行切開復(fù)位1/3管形或重建鋼板內(nèi)固定術(shù);對于移位明顯的中段的腓骨骨折或脛骨粉碎性骨折，予腓骨髓腔內(nèi)鋼針固定。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上入院后予自擬術(shù)前方行氣活血消腫治療。藥物組成：當(dāng)歸15 g，川芎6 g，黃芩10 g，生地黃10 g，紅花10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。術(shù)后第1 d起予自擬術(shù)后方活血涼血、利濕消腫治療。藥物組成：黃芪15 g，當(dāng)歸 15 g，黃芩 10 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，玄參10 g，乳香 10 g，沒藥 10 g，赤芍藥 10 g，茯苓皮 10 g，澤瀉 10 g，制大黃9 g，紅花10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。7 d為1個療程。同時應(yīng)用自制中藥包對下肢熱敷。藥物組成：當(dāng)歸20 g，牛膝 20 g，五加皮 20 g，海桐皮 30 g，伸筋草 30 g，雞血藤30 g。上述藥物裝于布袋，取水濃煎后敷于患肢。后期予自擬健骨方補肝腎、健筋骨治療。藥物組成：續(xù)斷15 g，枸杞子 10 g，骨碎補 15 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸 12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎共取汁200 mL，分早晚2次服。療程1～2個月。

1.4 下肢疼痛評判標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬疼痛評分(VAS)［3］。0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛;3～5分為中度疼痛;5～7分為重度疼痛;7～9分為劇烈疼痛;10分為無法忍受的疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前時間、術(shù)后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間比較 見表1。

表1 2組術(shù)前時間、術(shù)后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間比較 ±s

表1 2組術(shù)前時間、術(shù)后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間比較 ±s

與對照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 術(shù)前時間(d) 術(shù)后肢體腫脹消退時間(d)臨床骨折愈合時間(周)30 7.33 ±1.49 9.21 ±1.76 11.26 ±2.87治療組 30 5.46 ±1.23* 7.84 ±1.13* 9.85 ±2.43對照組*

由表1可見，治療組術(shù)前時間、術(shù)后肢體腫脹消退時間及臨床骨折愈合時間短于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組術(shù)后第3、7 d VAS比較 見表2。

表2 2組術(shù)后第3、7 d VAS比較分，±s

表2 2組術(shù)后第3、7 d VAS比較分，±s

與同期對照組比較，*P＜0.05

組 別 n 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組30 3.82 ±0.65 1.87 ±0.66治療組 30 3.03 ±0.61* 1.08 ±0.53*

由表2可見，治療組術(shù)后第3、7 d VAS均低于對照組(P ＜0.05)。

2.3 2組術(shù)后情況比較 2組均無斷釘、深部感染及骨髓炎發(fā)生。

3 討論

3.1 脛骨骨干骨折擴髓交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證及禁忌證脛骨交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)證為距脛骨平臺6 cm以下及踝關(guān)節(jié)面5 cm以上的各型脛骨干骨折。一般認(rèn)為擴髓可以插入更粗、強度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率［4］。對于脛骨閉合性骨折及行徹底清創(chuàng)、抗感染治療的GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，行髓內(nèi)釘固定是安全的。并配合活血涼血中藥口服，降低感染幾率［5］。我們所選病例均行擴髓后內(nèi)固定，未有深部感染病例。

3.2 腓骨骨折的處理 在脛腓骨骨折的治療中，我們認(rèn)為腓骨中上段骨折一般情況下可以不做處理，但對于粉碎或移位明顯的腓骨中段骨折，可予腓骨髓腔內(nèi)鋼針固定。對于腓骨下1/3有移位的骨折，解剖復(fù)位固定能增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止日后踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.3 配合中藥方內(nèi)服 中醫(yī)學(xué)以3期辨證論治骨折患者。在臨床中我們以此為綱，靈活應(yīng)用。脛腓骨骨折后一般小腿腫脹明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)張力性水皰、骨筋膜室綜合征，局部軟組織條件差。《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“氣傷痛，形傷腫”，即腫痛是氣血損傷后的表現(xiàn)。術(shù)前我們予本科自擬術(shù)前方內(nèi)服，方中當(dāng)歸活血化瘀為君藥，輔以川芎、紅花行氣活血，黃芩、生地黃涼血，生甘草調(diào)和諸藥，諸藥可祛瘀、消腫，改善局部軟組織條件，從而縮短術(shù)前時間。術(shù)后患者虛實夾雜，予自擬術(shù)后方內(nèi)服，方中黃芪、當(dāng)歸為君藥，補氣生血，輔以紅花、桃仁、乳香、沒藥活血化瘀，茯苓皮、澤瀉利濕消腫，黃芩、生地黃、牡丹皮、大黃、赤芍藥、玄參等涼血解毒，并應(yīng)用自制中藥包對下肢熱敷以活血消腫，能有效地緩解術(shù)后患者的疼痛及下肢腫脹程度，并能防止感染、減少抗生素應(yīng)用及降低住院費用。骨折后期患者予自擬健骨方從補肝腎論治，熟地黃、續(xù)斷、枸杞子等益腎接骨，促進(jìn)骨折愈合。

在臨床中我們體會，只要徹底清創(chuàng)、掌握好適應(yīng)證，擴髓交鎖髓內(nèi)釘治療閉合性及GustiloⅠ、Ⅱ型開放性脛腓骨骨折安全可靠，具有創(chuàng)傷小、骨折固定牢固的優(yōu)點。配合中藥3期辨證論治，能有效地縮短術(shù)前時間、緩解術(shù)后患者的疼痛及下肢腫脹程度，值得臨床推廣。

［1］Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection nin the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones：retrospective and prospective analyses［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(4)：453-458.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：172，177.

［3］南登崑，繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：95.

［4］趙寶成，馬寶通，劉林濤，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療526例長骨骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，2005，25(3)：136-142.

［5］朱劍.擴髓交鎖髓內(nèi)釘配合中藥內(nèi)服治療GustiloⅠ、Ⅱ型開放性脛腓骨骨折30例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42(12)：22-23.