許英 李琦軍

隨著社會(huì)步入老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)病率也逐漸增多。老年人自身常合并各種疾病，保守治療易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何使患者盡早負(fù)重活動(dòng)對(duì)提高其生活質(zhì)量有積極意義。筆者2006年1月至2009年5月對(duì)我院采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端帶鎖髖內(nèi)釘(PFNA)治療老年患者190例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組190例，男84例，女106例;年齡63～104歲，平均年齡74歲;EvansⅠ型21例，EvansⅡ型34例，EvansⅢ型87例，EvansⅣ36例，EvansⅤ12例;合并內(nèi)科疾病72例。按手術(shù)方式分為DHS組135例，PFNA組55例。

1.2 手術(shù)方法 DHS組：硬膜外麻醉或全麻成功后，患者取仰臥位，患側(cè)髖部墊高后，在C臂機(jī)透視下行閉合牽引復(fù)位，由股骨大粗隆向遠(yuǎn)方顯露，切口長(zhǎng)12～17 cm，在小轉(zhuǎn)子水平放置135°DHS定位器，調(diào)整好前傾角度，沿定位器打入導(dǎo)針。用C臂機(jī)定位，見(jiàn)導(dǎo)針在正位位于股骨頸中心或偏下部，側(cè)位位于股骨頸中心后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，放置鋼板及螺釘，加壓固定。PFNA組：持續(xù)硬膜外麻醉或全麻成功后，患者于骨科牽引床上取仰臥位，根據(jù)骨折類型通過(guò)足固定器適當(dāng)牽引，旋轉(zhuǎn)患側(cè)下肢，進(jìn)行手法復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位后消毒鋪巾。由大粗隆頂點(diǎn)上2 cm向近側(cè)作5 cm縱切口，顯露大粗隆頂點(diǎn)，用C型臂定位后于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，鉆入導(dǎo)針，透視下見(jiàn)導(dǎo)針在正側(cè)位均位于股骨髓腔內(nèi)后，擴(kuò)髓，置入相應(yīng)粗細(xì)主釘，調(diào)整好高度及前傾角，在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下向股骨頸內(nèi)打入近端防旋拉力釘，再置入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 圍手術(shù)期治療及術(shù)后恢復(fù) 所有患者術(shù)前30 min開始應(yīng)用抗生素，至手術(shù)后1～3 d。DHS手術(shù)因?yàn)榍锌诖?，關(guān)閉切口后常規(guī)留置引流管24～48 h，并記錄引流量。PFNA手術(shù)切口小，關(guān)閉切口后常規(guī)留置引流片12～24 h。術(shù)后第2天囑患者坐起，逐漸進(jìn)行床上肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練;2～4周后扶拐下地、不負(fù)重行走訓(xùn)練;4～8周后根據(jù)骨折穩(wěn)定性及X線片骨折愈合情況，逐漸負(fù)重行走練習(xí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，時(shí)間5個(gè)月～3年，平均1.5年。6個(gè)月內(nèi)因內(nèi)科疾病死亡1例，術(shù)后感染1例，髖內(nèi)翻畸形3例，拉力螺釘切割股骨頭頸3例。2種內(nèi)固定方式術(shù)后按Harris評(píng)定，DHS組優(yōu)良率93.3%，PFNA組優(yōu)良率94.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2種內(nèi)固定方式的療效評(píng)定 例(%)

3 討論

2種內(nèi)固定物特點(diǎn)及選擇：DHS：DHS屬于板式髓外固定，具有靜力及動(dòng)力加壓作用。鋼板近端套筒與鋼板結(jié)合部位抗彎力大，可承載強(qiáng)度為277.43 kg［1］，使患者早日負(fù)重成為可能。但其力臂長(zhǎng)，作用于骨折處的折彎力亦大，對(duì)于股骨距內(nèi)側(cè)不穩(wěn)粗隆間骨折的，過(guò)早負(fù)重行走易形成髖內(nèi)翻。DHS技術(shù)成熟，閉合整復(fù)骨折損傷小，適用于EvansⅠ型和Ⅱ型骨折患者，對(duì)于EvansⅢ型及EvansⅣ患者則避免過(guò)早負(fù)重及功能鍛煉，而 EvansⅤ不宜采用 DHS固定。PFNA：PFNA系統(tǒng)是在PFN的基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成的，它保留髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有力臂短，彎矩小，生物力學(xué)設(shè)計(jì)較DHS更為合理［2］的優(yōu)點(diǎn)，并采用特殊設(shè)計(jì)的螺旋刀片替代了PFN系統(tǒng)的拉力螺釘和防旋螺釘，縮短手術(shù)步驟，降低了手術(shù)操作難度，減少手術(shù)時(shí)間及出血量。PFNA多可閉合復(fù)位，手術(shù)切口小、出血量少，不破壞外骨膜，符合微創(chuàng)原則。Klinger等［3］研究認(rèn)為，PFNA可以明顯縮短患者住院時(shí)間、使患者早日負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉。PFNA可適用于EvansⅠ～Ⅴ型骨折，尤其適用于內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定型、嚴(yán)重粉碎及反粗隆型骨折，而對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)時(shí)間及出血量有一定要求的老年患者也是一種理想內(nèi)固定系統(tǒng)。

術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治：本組病例出現(xiàn)1例深靜脈血栓形成，經(jīng)抬高患肢，皮下注射低分子肝素鈉，口服腸溶阿司匹林治療，癥狀體征漸消失。我們認(rèn)為老年髖部骨折極易形成深靜脈血栓，圍手術(shù)期可常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉，手術(shù)前1 d停止，術(shù)后繼續(xù)使用，是一種安全有效的預(yù)防深靜脈血栓形成的方法。髖內(nèi)翻畸形出現(xiàn)3例，均在DHS組，1例與術(shù)中復(fù)位不佳引起，2例與與患者后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，過(guò)早負(fù)重有關(guān)。建議后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)應(yīng)盡量應(yīng)用PFNA，并避免過(guò)早負(fù)重。DHS及PFNA組均有螺釘從股骨頭頸切出，產(chǎn)生原因：(1)術(shù)中定位不準(zhǔn)，螺釘位于股骨距外;(2)、TAD值大于25 mm;(3)粉碎性骨折患者過(guò)早鍛煉及負(fù)重。(4)老年人骨質(zhì)疏松。為防止螺釘從股骨頭頸切出術(shù)中應(yīng)做到定位準(zhǔn)確，確保螺釘位于股骨距內(nèi)，距股骨頭下約1 cm，TAD值＜25 mm，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后避免過(guò)早下地負(fù)重行走。本組病例出現(xiàn)傷口感染1例，患者術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭，出現(xiàn)低蛋白血癥，并引起感染。為預(yù)防感染術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后積極預(yù)防低蛋白血癥，如出現(xiàn)感染可應(yīng)用抗生素，傷口清理敞開引流或閉合沖洗引流1～2周，骨折如有骨痂連接，可盡早取出內(nèi)固定物。

1 劉海春，陳允霞，楊子來(lái)，等.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損失雜志，2005，20：18-20.

2 劉俊，王生介，朱建國(guó)，等.動(dòng)力髖螺釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17：3394-3395.

3 Klinger HM，Baums MH，Eckert M，et al.A comparative study of unstable per-and intertrochanteric femoral fractures treatedwith dynamic hip screw(DHS)and trochanteric butt-press plate vs.proxi-mal femoral nail(PFN).Zentralbl Chir，2005，130：301-306.