吳金鳳 李保華 楊秀賞 魯靜朝 謝瑞芹 崔煒
高血壓的診斷主要依據血壓的測定,血壓的測量方法分直接法和間接法2種。直接法獲得的中心動脈血壓,除有一定的有創(chuàng)性之外,尚需專用設備才能實施,因此不能在臨床廣泛應用。臨床中主要依靠間接血壓測量,而柯氏音測壓法仍是臨床應用最廣泛的間接血壓測量方法。但對袖帶測壓法測得的間接血壓是否能準確反映中心動脈壓,以及柯氏音測壓法舒張壓是以第4期(DBP4)還是第5期(DBP5)的壓力值作為標準,各家意見不一。2005年的CAFE研究結果,開拓了人們的視野,使人們醒悟到長期使用并信賴的肱動脈部位袖帶血壓并非總是可信賴的[1],直接血壓與間接血壓的相關性的研究受到關注。但大多數研究僅單純比較中心動脈壓和袖帶肱動脈血壓,且樣本量較小。同時比較直接中心動脈壓、直接肱動脈壓和間接肱動脈壓的較大樣本的研究筆者目前尚未見報道。本研究擬采用較大樣本,前瞻性的方法比較中心動脈、直接肱動脈、間接肱動脈血壓之間的關系,以探討直接血壓和間接血壓的相關性,為臨床準確預測中心動脈壓提供可靠依據。
1.1 一般資料 選取我院住院行冠狀動脈造影的患者478例,男367例,女111例;平均年齡(56±10)歲。排除鎖骨下動脈狹窄等外周動脈疾病、心房顫動、室性早搏等可能影響血壓測量的患者,及左右兩側肱動脈血壓明顯不一致的患者。依據選擇性冠狀動脈造影結果,分為冠心病組(376例)及非冠心病組(102例);按照高血壓的診斷標準,分為高血壓病組(268例)和非高血壓組(210例);按年齡是否≥65歲,分為老年組(107例)和非老年組(371例)。冠狀動脈造影結束后,由2位以上的專家判斷造影結果。冠心病確診標準:至少有1支冠狀動脈內徑狹窄≥50%;高血壓病確診標準:收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg或正在服用降壓藥且排除繼發(fā)性高血壓者。
1.2 實驗儀器 OEC 9600C臂血管造影機,Lead 2000多道電生理記錄儀,月兔牌汞柱血壓計。
1.3 血壓測量 冠狀動脈造影結束后,順序回撤導管到主動脈瓣上2 cm處、右肘窩上2 cm處,應用Lead 2000多導電生理記錄儀(四川錦江)描記升主動脈、右肱動脈壓力曲線,走紙速度25 mm/s,記錄中心動脈收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、中心動脈舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、直接肱動脈SBP(2GSBP)、肱動脈DBP。每個部位記錄5~7個心動周期,取其平均值。同時用袖帶法測量左肱動脈間接血壓,并分別記錄柯氏音變調和消失的壓力值。且收集所有受試者的年齡、性別等指標。袖帶法測壓固定專人、專用血壓計。直接法測壓按規(guī)范進行,固定專人,按要求同步測壓。
1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,采用t檢驗,多組間比較采用方差分析及多組均數的兩兩比較,兩因素相關性采用Pearson相關分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 全組3種血壓測量方法結果比較 中心動脈壓(ZXBP)、直接肱動脈血壓(ZGBP)、袖帶法間接肱動脈血壓(JGBP)3種測量方法對總體組血壓進行測量。(1)收縮壓比較:間接肱動脈收縮壓(JGSBP)(133±18)mm Hg明顯低于直接中心動脈收縮壓(ZSSBP)(141±22)mm Hg,也明顯低于ZGSBP(142±23)mm Hg(P<0.01),差值分別為(12±10)mm Hg和(9±8)mm Hg,而直接肱動脈與升主動脈SBP比較,2組差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)舒張壓比較:袖帶法測量的JGDBP包括2種形式:以聽到間接肱動脈第4期(變調音)定義為JGDBP4;以聽到間接肱動脈第5期(消失音)定義為JGDBP5。JGDBP4>JGDBP5>直接中心動脈DBP(ZSDBP)>直接肱動脈DBP(ZGDBP)(P <0.01),JGDBP5高于 ZSDBP(4±10)mm Hg,2組間相關系數r=0.61;JGDBP4顯著高于ZSDBP(22±14)mm Hg;2組間相關系數r=0.44;而直接肱動脈DBP低于中心動脈DBP(3±7)mm Hg(P>0.05),2組間相關系數r=0.788。見表1。
表1 全組各部位血壓值mm Hg,±s
表1 全組各部位血壓值mm Hg,±s
注:與中心動脈的SBP比較,*P<0.05;與中心動脈的DBP比較,#P<0.05
SBP DBP DBP4 DBP5中心動脈類別141±22 75±12直接肱動脈 142±23* 74±12間接肱動脈 133±18* 97±15# 81±12#
2.2 不同人群3種血壓測量方法結果比較 間接肱動脈SBP與中心動脈SBP相比,2組人群中均表現為JGSBP<ZSSBP,其差值分別為(14±10)mm Hg(高血壓組)和(9±8)mm Hg(非高血壓組),高血壓組差值明顯大于非高血壓組(P<0.05)。直接肱動脈SBP與中心動脈相比,與總體組不同,高血壓人群中未見明顯差異,而非高血壓人群與總體組相同,ZJDBP>ZSDBP。見表2。
2.3 冠心病和非冠心患者群比較 間接肱動脈與中心動脈SBP差值比較,間接肱動脈DBP5與中心動脈DBP差值比較,冠心病組大于非冠心病組(P>0.05)。與總體組結果不同。2組人群中,直接肱動脈與升主動脈相比,無論SBP還是DBP均未見明顯差異(P<0.05)。見表3。
2.4 老年人和非老年人比較 按年齡分組后,結果與按冠心病分組完全相同。見表4。
表2 高血壓組和非高血壓組血壓結果比較mm Hg,±s
表2 高血壓組和非高血壓組血壓結果比較mm Hg,±s
注:間接肱動脈壓DBP指袖帶舒張壓第5期;ΔSBP指間接肱動脈壓和中心動脈壓的差值,ΔDBP指直接肱動脈壓和中心動脈壓的差值
非高血壓組(n=210)組別 高血壓組(n=268)DBP中心動脈壓SBP DBP ΔSBP ΔDBP SBP DBP ΔSBP Δ 124±14 70±10直接肱動脈壓 157±15 79±11 7±8 5±5 121±13 66±9 7±9 4±6間接肱動脈壓156±16 80±12 144±15 84±11 14±10 9±9 120±13 76±10 9±8 10±9
表3 冠心病和非冠心病患者血壓結果比較mm Hg,±s
表3 冠心病和非冠心病患者血壓結果比較mm Hg,±s
注:間接肱動脈壓DBP指袖帶舒張壓第5期;ΔSBP指間接肱動脈壓和中心動脈壓的差值,ΔDBP指直接肱動脈壓和中心動脈壓的差值
非冠心病組(n=102)組別 冠心病組(n=376)DBP中心動脈壓SBP DBP ΔSBP ΔDBP SBP DBP ΔSBP Δ 142±22 73±13直接肱動脈壓 142±23 74±12 7±8 4±5 141±23 74±12 6±7 5±6間接肱動脈壓141±22 76±12 133±19 81±11 12±9 10±7 133±18 80±12 9±8 7±6
表4 老年人和非老年人血壓結果比較mm Hg,±s
表4 老年人和非老年人血壓結果比較mm Hg,±s
注:間接肱動脈壓DBP指袖帶舒張壓第5期;ΔSBP指間接肱動脈壓和中心動脈壓的差值,ΔDBP指直接肱動脈壓和中心動脈壓的差值
組別 <65歲組(n=371)≥65歲組(n=107)DBP中心動脈壓SBP DBP ΔSBP ΔDBP SBP DBP ΔSBP Δ 148±21 69±10直接肱動脈壓 141±23 75±12 7±8 5±7 146±20 67±9 6±7 4±5間接肱動脈壓 132±18 82±11 12±10 8±8 139±18 77±11 13±11 10±13 140±22 77±12
近年來,隨著高血壓研究的進展,直接測量的中心動脈血壓因其更能準確反映實際血壓水平以及對靶器官的損害而日益受到重視。但由于具有創(chuàng)傷性,不能長期反復使用,長期以來,人們一直把肱動脈血壓當作中心動脈壓。2001至2005年的CAFE研究首次評價了中心動脈壓和肱動脈壓二者與心血管臨床研究結果之間的相關性,在終點事件上證實,外周肱動脈壓不能完全替代或更不能等同于中心動脈壓[2]。有關直接與間接血壓相關性的比較,既往僅單純比較了間接肱動脈和直接中心動脈血壓,對于不同疾病人群,同時比較間接肱動脈、直接肱動脈和中心動脈3種測量值相關性,筆者目前尚未見報道。
本研究顯示,整體數據袖帶法測得間接肱動脈SBP顯著低于中心動脈和直接肱動脈的SBP。間接肱動脈SBP低于中心主動脈SBP(12±10)mm Hg(P <0.05),顯著低估收縮壓,但相關性良好(r=0.799),提示袖帶法可作為評估中心動脈收縮壓的方法,但其數值需在間接袖帶法基礎上進行校正;尤其在高血壓與非高血壓亞組分析中,高血壓組的差值明顯大于非高血壓組且(P<0.05),提示高血壓患者中間接肱動脈SBP低估SBP的作用更明顯,本研究中,高血壓患者中袖帶收縮壓約低于中心動脈約13.67 mm Hg,應引起臨床醫(yī)生足夠的重視。與本研究相同,王亞麗等[3]研究表明,在高血壓組和非高血壓且年齡40歲以上組,間接肱動脈SBP顯著低于導管法測定中心動脈壓,平均相差 20.2 mm Hg。Lewis等[4,5]進行袖帶法和直接橈脈壓比較,均得出袖帶法SBP顯著低于直接肱動脈SBP,平均相差18 mm Hg和19 mm Hg。
舒張壓的讀數以柯氏第4期還是第5期為準,臨床上比較模糊。既往有研究顯示間接肱動脈血壓測定的舒張壓多稍高于中心動脈舒張壓[6,7]。呂卓人等[8]研究顯示,柯氏音第 5 期能較準確地反映中心動脈舒張壓,但按年齡亞組進行分析,發(fā)現年齡≥65歲組中心動脈舒張壓較接近柯氏第4期,而且相關性優(yōu)于第5期。但我們的研究結果與之存在差異,從我們結果看出,JGDBP4>JGDBP5>直接中心動脈DBP,DBP5與中心動脈DBP差值十分接近,按高血壓、非高血壓、冠心病、非冠心病及年齡進行分組后的結果仍顯示DBP5高于中心動脈DBP,相關性優(yōu)于第4期。冠心病及高齡人群間,間接肱動脈DBP5與中心動脈DBP的差值均大于非冠心病及非老年人群,但(P>0.05)。與收縮壓的差值相比,舒張壓差值要小的多。本研究結果顯示:在冠心病、高齡尤其高血壓人群,傳統(tǒng)水銀血壓計測量的間接肱動脈血壓不能準確反映真實的中心動脈血壓水平。間接肱動脈SBP顯著低于中心動脈SBP,間接顯著高于中心動脈DBP,以柯氏音第5期比第4期更準確,考慮動脈硬化是產生以上差異的重要原因。
對于病情危重,需要嚴密觀察血壓變化的患者,袖帶測得的間接血壓不能準確反映中心動脈血壓,能否測量直接外周血壓來彌補這一不足呢?研究結果顯示,肱動脈直接SBP與中心動脈SBP兩組間數值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。直接肱動脈DBP,僅非高血壓組顯著低于中心動脈DBP(P<0.05),但相關性很好(r=0.76),其他各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因而,與間接外周血壓相比,直接外周血壓代替中心動脈壓有明顯的優(yōu)勢。尤其對于高血壓、冠心病和高齡患者的診斷和治療、需要嚴密觀察血壓的危重患者直接肱動脈壓完全可以替代中心動脈血壓。在非高血壓組中,直接肱動脈DBP顯著低于中心動脈DBP,分析產生這種現象的原因,主要是由于血壓壓力波的返折。外周壓力波動的幅度可大于中心動脈的壓力波動幅度。在非高血壓人群中,血管內壓力波振幅比中心動脈高出可達50%。近年外周動脈的有創(chuàng)血壓監(jiān)測在臨床麻醉和ICU中的應用日益增多,已是危重患者的血流動力學監(jiān)測的主要手段,同時它能快速的采血做血氣分析,既減少了反復穿刺的麻煩,又減輕了患者的痛苦,為搶救患者贏得了寶貴的時機。
1 孔維忠.降壓治療新視點:中心動脈壓.中華心血管病雜志,2006,34:471-472.
2 李覺.中心動脈血壓與外周動脈血壓的血管生物學差異-CAFE研究解讀.中國實用內科雜志,2007,27:292-294.
3 王亞麗,陳新義,王燕.中心動脈壓和外周動脈壓的關系.陜西醫(yī)學雜志,2004,33:603-604.
4 Lewis RR,Evans PJ,McNabb WR,et al.Comparison of indirect and direct blood pressure measurements with Osler's manoeuvre in elderly hypertensive patients.J Hum Hypertens,1994,8:879-885.
5 Skirton H,Chamberlain W,Lawson C,et al.A systematic review of variability and reliability of manual and automated blood pressure readings.J Clin Nurs,2011,20:602-614.
6 Ohte N,Saeki T,Miyabe H,et al.Relationship between blood pressure obtained from the upper arm with a cuff-type sphygmomanometer and central blood pressure measured with a catheter-tipped micromanometer.Heart Vessels,2007,22:410-415.
7 Smulyan H,Safar ME.Blood Pressure Measurement:Retrospective and Prospective Views.Am J Hypertens,2011,24:210-212.
8 呂卓人,薛小臨,石志紅.血壓測量方法的多中心對照實驗.中國實驗診斷學雜志,2002,6:6-9.