欒正云，張立新，葉 軍，陳靜波，陸桃紅，李 林

(泰州市人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 泰州 225300)

貧血(Anemia)是指外周血中單位體積內(nèi)血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)紅細(xì)胞比積低于正常值，其中以血紅蛋白濃度最為重要[1]。目前紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)指標(biāo)在貧血鑒別中已被廣泛應(yīng)用，紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW-CV)為常用的幾個(gè)參數(shù)[2]，由于缺鐵性貧血(IDA)為小細(xì)胞低色素性貧血，在和正常細(xì)胞、大細(xì)胞性貧血(MCV>92 fl)鑒別時(shí)，采用MCV、MCH、RDW-CV進(jìn)行診斷效率很高[3-4]。但在貧血鑒別中存在不足，尤其是大細(xì)胞貧血之間鑒別診斷，盡管巨幼紅細(xì)胞性貧血(MA)為最常見(jiàn)的大細(xì)胞性貧血，但溶血性貧血(HA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)等大細(xì)胞性貧血也較多見(jiàn)[5]，因?yàn)樗鼈兊腗CV、RDW-CV均增高，因此鑒別較為困難。骨髓診斷盡管價(jià)值更高，但因創(chuàng)傷操作較為復(fù)雜，而葉酸、維生素B12檢測(cè)需特殊的儀器，因此尋找簡(jiǎn)單的外周血檢測(cè)指標(biāo)，提高M(jìn)A在大細(xì)胞性貧血中的鑒別診斷能力成為一個(gè)重要問(wèn)題。

α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH，下以HBDH代表)是H亞型乳酸脫氫酶(LDH)，常用來(lái)代表血清中LDH1、LDH2同工酶活性[6]，含LDH-1多的組織有紅細(xì)胞、心肌，血清HBDH水平明顯低于細(xì)胞組織，紅細(xì)胞破壞增加，壽命縮短等可導(dǎo)致HBDH增高[7]。MA、MDS、HA三種貧血MCV均高于正常[4，6]，它們的HBDH活性也高于正常[7-8]，但程度有所不同。我們擬通過(guò)分析三種大細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)參數(shù)(MCV、MCH、RDW-CV)和HBDH活性，進(jìn)行回歸分析，繪制ROC曲線(xiàn)，確定診斷點(diǎn)以提高M(jìn)A診斷效率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年12月至2011年4月本院住院貧血患者75例，平均年齡61歲，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，MA 34例，Hb：(60.8±20.3)g/L；HA 16例，Hb：(64.1±14.7)g/L ；MDS 25例，Hb：(61.1±19.9)g/L。 正常對(duì)照40例，Hb：(127.21±12.81)g/L。

1.2 儀器 日立-7600生化分析儀，SF-3000血球計(jì)數(shù)儀，日本東亞公司產(chǎn)品。

1.3 試劑 α-羥丁酸脫氫酶檢測(cè)采用RANDOX生化試劑。

1.4 標(biāo)本采集 清晨空腹采血。MCV、MCH、RDW檢測(cè)使用EDTA-K2抗凝的靜脈血2 ml，混勻；α-HBDH檢測(cè)使用血清。標(biāo)本2 h內(nèi)檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 大細(xì)胞貧血紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)參數(shù)及α-HBDH比較 MA、HA、MDS組的 MCV、MCH、RDW 和α-HBDH值均高于正常組(P<0.05)；但它們之間的MCV和RDW比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MA組與HA組的MCH值比較，MDS組與MA、HA組的α-HBDH活性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 大細(xì)胞貧血紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)參數(shù)及α-HBDH比較(±s)

表1 大細(xì)胞貧血紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)參數(shù)及α-HBDH比較(±s)

注：(1)與正常組比較，a:Q=7.98；b:Q=4.47；c:Q=4.68；d:Q=7.654；e:Q=3.233；f:Q=4.858；h:Q=7.004；i:Q=5.448；j:Q=5.544；k:Q=8.428；l:Q=6.387；m:Q=4.062；P均<0.05。此兩種統(tǒng)計(jì)值為One Way ANOVA檢驗(yàn)時(shí)方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，H為Kruskal-Wallis方法分析四組總差異的統(tǒng)計(jì)值，Q為Dunn's Method兩兩比較的統(tǒng)計(jì)值。(2)g:MA與HA比較，Q=2.734，P<0.05；n:MA與MDS比較Q=3.531，P<0.05；o:MDS與HA比較，Q=2.667，P<0.05。

組別正常對(duì)照MA HA MDS α-HBDH(U/L)121.0±38.6 1003.5±612.2k 782.5±440.7l 335.0±255.7mo 83.860<0.001例數(shù)40 34 16 25 HP MCV(fl)85.7±3.6 118.3±17.1a 105.2±16.3b 103.7±15.8c 67.901<0.001 MCH(pg)28.4±1.9 39.8±5.3d 34.2±6.0eg 35.7±5.7f 61.875<0.001 RDW-CV(%)12.9±1.2 20.5±3.5h 20.5±4.2i 19.4±4.3j 63.898<0.001

2.2 回歸分析 采用MCV、MCH、RDW、α-HBDH作為自變量，大細(xì)胞貧血類(lèi)型作為因變量(MA=1，HA和MDS病例合并=0)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果MCV、RDW被剔除，MCH和HBDH進(jìn)入，見(jiàn)表2；Logistic回歸方程為P=1/{1+e-[-7.953+0.168(MCH)+0.002(HBDH)]}。

表2 Logistic回歸入選自變量回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值

2.3 ROC曲線(xiàn) 分別采用MCH、HBDH、MCH聯(lián)合HBDH作為指標(biāo)繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示MCH、HBDH、MCH聯(lián)合HBDH的三條曲線(xiàn)線(xiàn)下面積分別為0.746，0.719，0.801，MCH聯(lián)合HBDH線(xiàn)下面積最大，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線(xiàn)圖

2.4 確定診斷點(diǎn) 采用MCH聯(lián)合HBDH作為診斷方法，確定診斷點(diǎn)。取假陽(yáng)性R=10%(即R=0.100)，根據(jù)ROC曲線(xiàn)坐標(biāo)點(diǎn)，可得P(R=0.100)時(shí)診斷點(diǎn)為0.484 8，大于或等于此診斷點(diǎn)即判為MA。

3 討 論

MA為大細(xì)胞性貧血，而MDS和HA亦為常見(jiàn)的大細(xì)胞性貧血，盡管MCV是用來(lái)描述平均紅細(xì)胞體積的參數(shù)，對(duì)體積變化敏感，但本研究結(jié)果顯示MA、MDS和HA之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這意味著MCV并不能作為這三種大細(xì)胞性貧血的鑒別要素；這三種貧血按照Bassman等[10]的分類(lèi)方法均屬于大細(xì)胞不均一性貧血，RDW均增高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示它們之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于MA血紅蛋白產(chǎn)生充足，因此MCH增高明顯。

MA患者血清中α-HBDH升高，這與它的病因密切相關(guān)，MA為葉酸，VitB12缺乏引起的造血功能紊亂，出現(xiàn)核幼漿老，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，外周血出現(xiàn)巨大紅細(xì)胞，骨髓巨噬細(xì)胞負(fù)責(zé)清除有內(nèi)在缺陷的成熟過(guò)程中的前體細(xì)胞，而周?chē)h(huán)中的巨大紅細(xì)胞在循環(huán)中易于受傷，然后被肝或脾巨噬細(xì)胞清除，導(dǎo)致細(xì)胞中的α-HBDH釋放到血液中。而HA與MDS的α-HBDH水平也高于正常，HA常見(jiàn)血管外溶血[11]，MDS也易見(jiàn)紅系巨幼變，并存在骨髓無(wú)效造血及幼紅細(xì)胞原位溶血、破壞增加或壽命縮短現(xiàn)象。

在外周血指標(biāo)均未見(jiàn)高特異性的狀況下，選擇指標(biāo)聯(lián)合診斷可提高M(jìn)A診斷效率。本研究通過(guò)Logistic回歸從以上四種指標(biāo)中選出MCH、α-HBDH兩個(gè)指標(biāo)，確立了Logistic回歸方程，并采用MCH、HBDH、MCH聯(lián)合HBDH作為指標(biāo)繪制ROC曲線(xiàn)。結(jié)果顯示MCH聯(lián)合HBDH線(xiàn)下面積最大，同時(shí)得到了診斷點(diǎn)(P)。個(gè)體患者如果發(fā)現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血，可以將MCH和α-HBDH結(jié)果代入Logistic回歸方程，得到P值，比較診斷點(diǎn)，可提高M(jìn)A診斷效率。因?yàn)榇嗽\斷點(diǎn)(P)為設(shè)定假陽(yáng)性率為10%，因此保證了診斷MA較高的特異性，而敏感性相對(duì)較低，為61.8%。

綜上所述，MCH、α-HBDH聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于從常見(jiàn)大細(xì)胞性貧血中幫助鑒別診斷出MA是更加有效的方法。當(dāng)然，由于其診斷點(diǎn)偏重了特異性，導(dǎo)致一部分MA漏診，因此診斷性治療療效觀(guān)察、骨髓穿刺檢查仍是重要的診斷手段。

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