郭志潔，彭偉平

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518133)

闌尾炎是外科最常見的急腹癥，臨床常依靠癥狀、體征和實驗室檢查來診斷。但有時臨床表現(xiàn)變化多端，如果處理不當(dāng)，會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，目前這種直觀、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的檢查手段已廣泛應(yīng)用于臨床診斷闌尾炎中。本文回顧性分析我院2010年1月至2011年7月間，資料齊全的75例闌尾炎住院患者術(shù)前超聲圖像特征與術(shù)后病理類型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男46例，女29例，年齡6～78歲，平均32歲。臨床癥狀包括：不同程度的腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，部分伴惡心、嘔吐，體溫及血象不同程度升高，白細(xì)胞(11～21)×109/L，癥狀典型者右下腹有壓痛及反跳痛，癥狀不典型者僅表現(xiàn)為下腹部壓痛，無明顯局部疼痛點?；颊哂趯嶒炇覚z查及超聲檢查后12～48 h內(nèi)行闌尾切除術(shù)，并做病理檢查。

1.2 儀器和方法 選用飛利浦iu22彩色多普勒超聲診斷儀，淺表高頻探頭L12-5，頻率范圍5～12 MHz；腹部純凈波探頭C5-1，頻率范圍1.0～5.0 MHz。被檢查者取仰臥位，暴露下腹部，首先使用高頻探頭從右下腹部開始掃查，逐漸向麥?zhǔn)宵c或疼痛最敏感區(qū)多切面掃查，癥狀不典型者或可疑闌尾位置、走向有變異者則需擴(kuò)大范圍到整個右側(cè)腹，甚至全腹掃查，并緩慢加壓探頭，遇體形較肥胖者或闌尾位置較深時，加用腹部探頭聯(lián)合觀察。觀察闌尾形態(tài)、位置及與周圍的關(guān)系，再同時結(jié)合彩色多普勒血流顯像(CDFI)了解病灶血流情況。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷闌尾炎與術(shù)后病理對照分析 75例急性闌尾炎患者與術(shù)后病理對照結(jié)果顯示，術(shù)前超聲檢出65例，符合率為87%(65/75)。其中單純性闌尾炎超聲檢出7例，4例漏、誤診，符合率為64%(7/11)；化膿性闌尾炎超聲檢出37例，6例漏、誤診，符合率為86%(37/43)；壞疽性闌尾炎超聲符合率為100%(8/8)；闌尾穿孔超聲符合率為100%(13/13)。

2.2 聲像圖特征 (1)單純性闌尾炎聲像圖特征(圖1)：闌尾輕度腫大，呈條狀，管壁尚清晰，管腔內(nèi)有積液，周圍可有少許積液，闌尾區(qū)彩色血流信號稍增多，探頭加壓壓痛較明顯。由于早期單純性闌尾炎或炎癥改變輕，均可造成顯示困難，易造成漏診及誤診[1]，尤其腹腔氣體較多和體形肥胖者，超聲顯示率比較低，最易漏診，本組有4例漏、誤診，診斷符合率為64%。(2)化膿性闌尾炎聲像圖特征(圖2)：闌尾明顯腫大，呈臘腸狀，管壁明顯增厚，管壁彩色血流信號增多，管腔內(nèi)及周圍可見積液，透聲差，部分可見強(qiáng)回聲糞石，后伴聲影，探頭下壓痛及反跳痛明顯。輕度化膿性炎癥改變時易于和腸管積液相混淆，易造成漏、誤診。(3)壞疽性闌尾炎聲像圖特征(圖3)：闌尾變形、輪廓不清，管腔積液，透聲差，內(nèi)回聲增多，有時可呈實性改變，管壁連續(xù)性模糊，管壁的彩色血流信號不易探及。(4)闌尾穿孔聲像圖特征(圖4)：闌尾輪廓不清，闌尾區(qū)可見邊界不清的低回聲或不規(guī)則無回聲區(qū)，易形成闌尾周圍膿腫，闌尾區(qū)彩色血流信號增多。繼發(fā)穿孔時，管壁的連續(xù)性中斷，穿孔后膿腫可流入盆腔形成混合性包塊，造成與周圍組織粘連，其臨床癥狀體征較明顯。并發(fā)彌漫性腹膜炎時腹腔還可見透聲較差的積液。

圖1 單純性闌尾炎

圖2 化膿性闌尾炎

圖3 壞疽性闌尾炎

圖4 闌尾穿孔

3 討論

正常闌尾位于右髂窩內(nèi)，是一條細(xì)長的盲管，其近端開口于盲腸之后內(nèi)側(cè)，長5～7 cm，直徑0.5 cm[2]，超聲檢查一般不易顯示。當(dāng)闌尾充血、水腫、腔內(nèi)液體滯留時則可顯像，這是超聲診斷闌尾炎的病理基礎(chǔ)[3]。闌尾炎在病理上分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。不同時期的病理改變不同，形成了上述各型特異的聲像圖改變，高頻探頭掃查可根據(jù)闌尾直徑大小、管壁的結(jié)構(gòu)、腔內(nèi)的回聲及闌尾周圍、腹盆腔的積液情況對進(jìn)行闌尾炎做出大致的病程分期。超聲對急性闌尾炎的檢出率高，絕大多數(shù)病例能明確診斷[4]。再結(jié)合腹部探頭遠(yuǎn)場探查的優(yōu)勢，低頻探頭看全貌，高頻探頭看細(xì)微結(jié)構(gòu)，可明顯提高診斷符合率。

本組資料顯示超聲診斷單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎漏、誤診較多。如1例化膿性闌尾炎，就診時臨床癥狀不典型，僅下腹隱痛，既往有盆腔炎病史，實驗室檢查白細(xì)胞12×109/L，臨床擬診慢性盆腔炎急性發(fā)作。超聲掃查子宮、附件正常，盆腔探及范圍約37 mm×21 mm積液，掃查闌尾區(qū)未探及腫脹的闌尾聲像，右下腹未見明顯滲液，彩色血流信號無明顯增多，即診斷盆腔積液?；颊吲R床治療2 d后，癥狀加重，白細(xì)胞18×109/L，復(fù)查超聲探及闌尾明顯增厚增粗變形，壁層次結(jié)構(gòu)尚清晰，腔內(nèi)可見膿液，周圍可見炎性滲出，透聲較差，彩色血流信號增多。分析主要誤診原因有四點：(1)早期病變程度輕、臨床癥狀不典型，加之體形較肥胖，出現(xiàn)假陰性；(2)闌尾的位置多變，位于結(jié)腸后位、回腸后位的闌尾超聲不易顯示，這給檢查者正確地尋找和識別闌尾帶來了較大困難；(3)闌尾炎癥刺激周圍腸管，使腸管擴(kuò)張、腸道脹氣嚴(yán)重，干擾了闌尾的顯示；(4)檢查者經(jīng)驗欠缺、手法不嫻熟或操作疏忽。超聲診斷闌尾炎首先要排除引起右下腹疼痛的各種因素，常見的如右側(cè)輸尿管結(jié)石、右側(cè)輸卵管積水、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等。值得注意的是局部腸管積液時較易與闌尾炎相混淆，右下腹腸管積液時管徑較闌尾炎管徑大，探頭加壓可見變形，探頭減壓時又恢復(fù)，而闌尾炎則沒有變化，操作時尤需加強(qiáng)鑒別。據(jù)國內(nèi)相關(guān)資料報道經(jīng)腹超聲診斷闌尾炎準(zhǔn)確率達(dá)85.1%[5]，本組病例準(zhǔn)確率達(dá)87%?？梢姡玫?、高頻探頭結(jié)合使用來診斷各種病理類型的闌尾炎，不僅安全、無創(chuàng)、重復(fù)性好，為臨床診斷提供了客觀的影像依據(jù)，還有利于臨床醫(yī)生更好地掌握手術(shù)時機(jī)[6]，提高保守治療的治愈率和手術(shù)探查的準(zhǔn)確率。

[1]賈譯清.臨床超聲鑒別診斷[M].南京:科學(xué)技術(shù)出版社,1996:852.

[2]葉舜賓.外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:282.

[3]張玉鳳,王麗華,丁 莉,等.急性闌尾炎58例B超圖像分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1998,14(6):474.

[4]趙 燕.超聲診斷小兒急性闌尾炎的臨床價值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(11):88-89.

[5]孫 健.急性闌尾炎B超誤診分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1995,11(12):937-938.

[6]張 武.現(xiàn)代超聲診斷手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版,1996:421.