惠 慧

(海南省中醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570203)

冠狀動脈性心臟病(Coronary heart disease)簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(Isehemic heart disease)，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease)或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，而穩(wěn)定型心絞痛屬于冠心病的一種。2009年8月至2010年8月，筆者采用四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩(wěn)定型心絞痛30例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均來自我院心血管內(nèi)科門診部和住院部，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。其中，對照組30例，男18例，女12例，年齡(41～71)歲，平均(60.92±7.49)歲；病程1～9年，平均(3.70±1.81)年。治療組30例，男19例，女11例，年齡(43～72)歲，平均(61.23±7.83)歲；病程1～10年，平均(4.15±1.93)年。兩組在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛是以心前區(qū)、下領(lǐng)、肩部、背部或上肢不適為特征的臨床綜合征，典型的可因勞累和情緒激動而加重，含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)無變化，即每日或每周的發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動的程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時(shí)限相仿，用硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年國家衛(wèi)生部《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者的臨床癥狀應(yīng)辨證為氣滯血瘀證。主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。舌象：舌苔薄或薄膩，脈細(xì)昡。

1.2.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合穩(wěn)定型心絞痛的診斷；或既往有心肌梗死>3個(gè)月；或經(jīng)皮或外科冠狀動脈血管重建術(shù)>6個(gè)月。(2)有下列心肌缺血的證據(jù)之一的患者：①運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)陽性；②冠狀動脈造影顯示1支或多支冠狀動脈狹窄至少50%；③64排(128排)CT診斷為冠狀動脈狹窄；④其他檢查診斷為心肌缺血(如核素等)。(3)年齡40～75歲的心絞痛患者。(4)中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證。以上必須全部為“是”，才能參加該臨床研究。

1.2.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不穩(wěn)定型心絞痛(包括靜息型、初發(fā)型和惡化型心絞痛)、急性心肌梗塞、心律失常等心血管疾病。(2)非心臟性疾病引起的胸痛、重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、頸椎病、食管、胸壁或肺部引起的胸痛。(3)心絞痛分級CCSCⅣ級患者、或有心力衰竭Ⅲ度的臨床證據(jù)。(4)有冠狀動脈重建計(jì)劃的患者。(5)血壓異常:未能糾正的低血壓[坐位收縮<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，經(jīng)治療后，未能控制的高血壓[(坐位收縮壓)>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg，或兩者均超過前述值]。(6)有嚴(yán)重肝腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾病，精神病患者，妊娠、哺乳期婦女。(7)過敏體質(zhì)者。(8)參加其他臨床研究的患者。(9)年齡＜40歲或＞75歲。(10)中醫(yī)辨證非氣滯血瘀證。

1.3 治療方法 兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3.1 對照組 為西藥組，根據(jù)2002年ACC/AHA更新的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》進(jìn)行臨床西藥治療，治療期間有合并癥者分別予以降壓、降糖、調(diào)脂等處理?？诜跛岙惿嚼骢?規(guī)格：5 mg/片)，5～10 mg/次，3次/d；阿司匹林腸溶片(規(guī)格：100 mg/片)，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片(規(guī)格：25 mg/片)，6.25～25 mg/次，2次/d。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加四妙勇安湯。藥物組成：金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸30 g，甘草10 g ，五味子15 g，黨參30 g，麥冬30 g，丹參50 g。煎服法：加水400 ml，煮取200 ml，1劑/d，分兩次服用。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前后臨床癥狀療效；(2)治療前后心電圖的變化；(3)治療前后血脂的變化；(4)觀察兩組患者住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)的中醫(yī)癥狀積分。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以下指標(biāo)均于治療前、治療療程結(jié)束后各評定一次。

1.5.1 臨床癥狀療效[1]顯效：治療后患者心絞痛等主要癥狀消失或達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；無效：心絞痛等主要癥狀無改善；加重：心絞痛等主要癥狀較實(shí)驗(yàn)前加重。

1.5.2 心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”；有效：S-T段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(達(dá)25%以上者)，或T波由平坦變直立；無效(或加重)：心電圖與治療前大致相同或治療后S-T段降低加重，T波加深，T波由平坦變倒置。

1.5.3 中醫(yī)癥狀積分 主癥按重、中、輕、無四級分級計(jì)3分、2分、1分、0分；舌苔：正常0分、苔黃膩2分；舌質(zhì)紫暗：正常0分，輕1分，中2分，重3分；脈象：正常0分，脈澀2分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較兩組差異；若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon)；組計(jì)數(shù)資料，判定其有效率則采用卡方檢驗(yàn)(χ2)和秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后療效比較 治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后心電圖療效的比較治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分的比較治療組均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后心電圖比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s，分)

注：與治療組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別治療后例數(shù) 治療前治療組對照組4.61±1.60**##6.90±2.45**30 30 14.60±1.81 14.42±1.44

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛(Stableanginapeetoris)亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，屬于慢性冠脈病(Ehronic oronoryarterydisease，CAD)，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)及左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失[2]。勞累、情緒激動、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。城市農(nóng)村前十位死因合計(jì)分別占死亡總數(shù)的90.4%及92.3%，其中，心腦血管病死亡占死亡總數(shù)的34%[3]。穩(wěn)定型心絞痛治療有兩個(gè)主要目標(biāo)：第一個(gè)目標(biāo)是預(yù)防心肌梗死和死亡延長壽命；第二個(gè)目標(biāo)是緩解心絞痛癥狀和發(fā)作頻率以改善生活質(zhì)量。西醫(yī)在治療方面主要有藥物治療、介入治療和主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。治療的藥物主要有硝酸酯類、鈣拮抗劑、調(diào)脂藥、ACEI類、p受體阻滯劑、抗血小板抑制劑等。但單純西藥治療具有毒副作用，容易產(chǎn)生耐藥性等不足，故限制了這些藥物在臨床上的長期有效應(yīng)用。

穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)上根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“胸痹”的范疇。其主要病機(jī)有寒邪乘心，血脈不通；思慮過度，七情內(nèi)傷；飲食不節(jié)，痰濁積滯；勞逸失度，氣血不調(diào)；氣血虛弱，心陽不振。生理狀態(tài)下，血液循行于經(jīng)脈，暢達(dá)周身，發(fā)揮其滋養(yǎng)榮潤之職，如《血證論》說：“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達(dá)肌膚，流通無滯，是謂循經(jīng)，謂循其經(jīng)常之道也”?！吨T病源候論》說：“血之在身，隨氣而行，常無停積”。血之運(yùn)行，聽命于氣，故曰“氣為血之帥”。因此，氣分受病，氣機(jī)不暢，或氣虛推動無力，是導(dǎo)致血瘀的重要機(jī)制，故有氣滯血瘀，不通則痛，出現(xiàn)胸痛。因此在治療穩(wěn)定型心絞痛上可采用理氣化瘀法。

邪毒外襲或內(nèi)生，郁伏體內(nèi)，損傷絡(luò)脈，發(fā)為絡(luò)病。絡(luò)病的特點(diǎn)是久病，病機(jī)為絡(luò)脈空虛，氣不足而致血行遲滯，痹阻絡(luò)脈而致。因此，可以將其基本病機(jī)過程概括為邪入于絡(luò)、釀生毒瘀、毒侵絡(luò)道、絡(luò)虛失養(yǎng)，故祛瘀、化毒、生絡(luò)是治療絡(luò)病的基本法則。在臨床治療中，祛瘀和化毒是治療手段，生絡(luò)和絡(luò)脈通暢是目的。祛瘀可視病情而為，或滋陰活血，或理氣活血，或養(yǎng)血活血等?；?，當(dāng)審證求因，機(jī)圓法活，或清熱解毒，或益氣排毒，或泄利濕毒等，諸法的應(yīng)用，共同達(dá)到生絡(luò)脈之體、通絡(luò)脈之用，起到氣血調(diào)達(dá)、經(jīng)絡(luò)通暢的效果。我們在臨床治療中，常常佐入四妙勇安湯以清解蘊(yùn)結(jié)于絡(luò)中之毒，化解絡(luò)中之瘀，滋養(yǎng)絡(luò)脈之體，形成新生絡(luò)道，以滋養(yǎng)臟腑而收到良好的治療效果。

基于對本病發(fā)病機(jī)理的正確認(rèn)識，確立了“清熱解毒，活血通絡(luò)”為其基本治則。

藥物組成：金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸30 g、甘草10 g、五味子15 g、黨參30 g、麥冬30 g、丹參50 g。君藥：金銀花，味甘性寒，清熱解毒，該藥不僅能解外感熱毒，更能清解血分毒熱雍滯，且有涼血養(yǎng)血活血之功?！吨貞c堂隨筆》云：“金銀花清絡(luò)中風(fēng)火實(shí)熱，解溫疫穢惡濁邪”。臣藥：玄參、丹參、黨參、麥冬。玄參，味苦、咸，性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，滋陰瀉火，解毒，除煩。助金銀花清熱解毒，有滋陰瀉火之功。丹參，味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)?；钛铕觥鲅b、養(yǎng)血安神?！度杖A子本草》云：“丹參，養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈”。黨參，味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)。補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血。麥冬，味甘，微苦，性微寒。歸肺、心、胃經(jīng)、潤肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩。四味臣藥相伍助君藥益氣活血，解毒散結(jié)、生津養(yǎng)血；佐藥：五味子、當(dāng)歸。五味子，味酸，性溫，歸肺、腎、心經(jīng)。斂肺滋腎、生津止汗、澀精止瀉、寧心安神。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血和營，化瘀通絡(luò)，活血止痛。甘草，和營緩急止痛，為方中使藥，全方共奏益氣活血，清熱解毒，活血行瘀功效?？傊陨现T藥合用，相輔相成，共同達(dá)到“清熱解毒，活血通絡(luò)”的治療目的。

從本次臨床觀察來看，患者治療后的療效、中醫(yī)癥狀積分均優(yōu)于治療前，所以四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩(wěn)定性心絞痛的療效是確切的，效果是明顯的。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:68-73.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:267.

[3]張 清.冠心病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華心血管病雜志,2007,46(6):573-576.