惠 慧
(海南省中醫(yī)院心血管內(nèi)科,海南 ???570203)
冠狀動脈性心臟病(Coronary heart disease)簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病(Isehemic heart disease),包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease)或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,而穩(wěn)定型心絞痛屬于冠心病的一種。2009年8月至2010年8月,筆者采用四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩(wěn)定型心絞痛30例,取得了滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下:
1.1 一般資料 60例患者均來自我院心血管內(nèi)科門診部和住院部,采用隨機數(shù)字表法分成兩組。其中,對照組30例,男18例,女12例,年齡(41~71)歲,平均(60.92±7.49)歲;病程1~9年,平均(3.70±1.81)年。治療組30例,男19例,女11例,年齡(43~72)歲,平均(61.23±7.83)歲;病程1~10年,平均(4.15±1.93)年。兩組在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇標準
1.2.1 西醫(yī)診斷標準 心絞痛是以心前區(qū)、下領(lǐng)、肩部、背部或上肢不適為特征的臨床綜合征,典型的可因勞累和情緒激動而加重,含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1~3個月內(nèi)無變化,即每日或每周的發(fā)作次數(shù)大致相同,誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動的程度相同,每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變,疼痛時限相仿,用硝酸甘油后,也在相同的時間內(nèi)發(fā)生療效。
1.2.2 中醫(yī)證候標準 參照1993年國家衛(wèi)生部《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則》,根據(jù)患者的臨床癥狀應(yīng)辨證為氣滯血瘀證。主癥:心胸滿悶,隱痛陣發(fā),痛有定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重,或兼有胃脘脹悶,得噯氣或矢氣則舒。舌象:舌苔薄或薄膩,脈細昡。
1.2.3 病例納入標準 (1)符合穩(wěn)定型心絞痛的診斷;或既往有心肌梗死>3個月;或經(jīng)皮或外科冠狀動脈血管重建術(shù)>6個月。(2)有下列心肌缺血的證據(jù)之一的患者:①運動負荷試驗陽性;②冠狀動脈造影顯示1支或多支冠狀動脈狹窄至少50%;③64排(128排)CT診斷為冠狀動脈狹窄;④其他檢查診斷為心肌缺血(如核素等)。(3)年齡40~75歲的心絞痛患者。(4)中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證。以上必須全部為“是”,才能參加該臨床研究。
1.2.4 病例排除標準 (1)不穩(wěn)定型心絞痛(包括靜息型、初發(fā)型和惡化型心絞痛)、急性心肌梗塞、心律失常等心血管疾病。(2)非心臟性疾病引起的胸痛、重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、頸椎病、食管、胸壁或肺部引起的胸痛。(3)心絞痛分級CCSCⅣ級患者、或有心力衰竭Ⅲ度的臨床證據(jù)。(4)有冠狀動脈重建計劃的患者。(5)血壓異常:未能糾正的低血壓[坐位收縮<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],經(jīng)治療后,未能控制的高血壓[(坐位收縮壓)>180 mmHg,舒張壓>110 mmHg,或兩者均超過前述值]。(6)有嚴重肝腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾病,精神病患者,妊娠、哺乳期婦女。(7)過敏體質(zhì)者。(8)參加其他臨床研究的患者。(9)年齡<40歲或>75歲。(10)中醫(yī)辨證非氣滯血瘀證。
1.3 治療方法 兩組均以4周為1個療程,治療1個療程。
1.3.1 對照組 為西藥組,根據(jù)2002年ACC/AHA更新的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南》進行臨床西藥治療,治療期間有合并癥者分別予以降壓、降糖、調(diào)脂等處理。口服硝酸異山梨酯(規(guī)格:5 mg/片),5~10 mg/次,3次/d;阿司匹林腸溶片(規(guī)格:100 mg/片),100 mg/次,1次/d;酒石酸美托洛爾片(規(guī)格:25 mg/片),6.25~25 mg/次,2次/d。
1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加四妙勇安湯。藥物組成:金銀花30 g,玄參30 g,當(dāng)歸30 g,甘草10 g ,五味子15 g,黨參30 g,麥冬30 g,丹參50 g。煎服法:加水400 ml,煮取200 ml,1劑/d,分兩次服用。
1.4 觀察指標 (1)治療前后臨床癥狀療效;(2)治療前后心電圖的變化;(3)治療前后血脂的變化;(4)觀察兩組患者住院期間及出院1個月內(nèi)的中醫(yī)癥狀積分。
1.5 療效評定標準 以下指標均于治療前、治療療程結(jié)束后各評定一次。
1.5.1 臨床癥狀療效[1]顯效:治療后患者心絞痛等主要癥狀消失或達到顯效標準;有效:心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準;無效:心絞痛等主要癥狀無改善;加重:心絞痛等主要癥狀較實驗前加重。
1.5.2 心電圖療效評定標準 顯效:心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達到“正常心電圖”;有效:S-T段降低,治療后回升0.05 mV以上,但未達到正常水平,在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(達25%以上者),或T波由平坦變直立;無效(或加重):心電圖與治療前大致相同或治療后S-T段降低加重,T波加深,T波由平坦變倒置。
1.5.3 中醫(yī)癥狀積分 主癥按重、中、輕、無四級分級計3分、2分、1分、0分;舌苔:正常0分、苔黃膩2分;舌質(zhì)紫暗:正常0分,輕1分,中2分,重3分;脈象:正常0分,脈澀2分。
1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,并進行正態(tài)性檢驗,如符合正態(tài)分布,則采用獨立樣本t檢驗,比較兩組差異;若不符合正態(tài)分布,采用秩和檢驗(Wilcoxon);組計數(shù)資料,判定其有效率則采用卡方檢驗(χ2)和秩和檢驗(Wilcoxon)。
2.1 兩組患者治療前后療效比較 治療組明顯優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者治療前后療效比較[例(%)]
2.2 兩組患者治療前后心電圖療效的比較治療組明顯優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分的比較治療組均優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表2 兩組患者治療前后心電圖比較[例(%)]
表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s,分)
表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s,分)
注:與治療組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
組別治療后例數(shù) 治療前治療組對照組4.61±1.60**##6.90±2.45**30 30 14.60±1.81 14.42±1.44
穩(wěn)定型心絞痛(Stableanginapeetoris)亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛,屬于慢性冠脈病(Ehronic oronoryarterydisease,CAD),是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎(chǔ)上,由于心肌負荷的增加,引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺,主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)及左上肢尺側(cè),常發(fā)生于勞力負荷增加時,持續(xù)數(shù)分鐘,休息或用硝酸酯制劑后消失[2]。勞累、情緒激動、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。城市農(nóng)村前十位死因合計分別占死亡總數(shù)的90.4%及92.3%,其中,心腦血管病死亡占死亡總數(shù)的34%[3]。穩(wěn)定型心絞痛治療有兩個主要目標:第一個目標是預(yù)防心肌梗死和死亡延長壽命;第二個目標是緩解心絞痛癥狀和發(fā)作頻率以改善生活質(zhì)量。西醫(yī)在治療方面主要有藥物治療、介入治療和主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。治療的藥物主要有硝酸酯類、鈣拮抗劑、調(diào)脂藥、ACEI類、p受體阻滯劑、抗血小板抑制劑等。但單純西藥治療具有毒副作用,容易產(chǎn)生耐藥性等不足,故限制了這些藥物在臨床上的長期有效應(yīng)用。
穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)上根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“胸痹”的范疇。其主要病機有寒邪乘心,血脈不通;思慮過度,七情內(nèi)傷;飲食不節(jié),痰濁積滯;勞逸失度,氣血不調(diào);氣血虛弱,心陽不振。生理狀態(tài)下,血液循行于經(jīng)脈,暢達周身,發(fā)揮其滋養(yǎng)榮潤之職,如《血證論》說:“平人之血,暢行脈絡(luò),充達肌膚,流通無滯,是謂循經(jīng),謂循其經(jīng)常之道也”?!吨T病源候論》說:“血之在身,隨氣而行,常無停積”。血之運行,聽命于氣,故曰“氣為血之帥”。因此,氣分受病,氣機不暢,或氣虛推動無力,是導(dǎo)致血瘀的重要機制,故有氣滯血瘀,不通則痛,出現(xiàn)胸痛。因此在治療穩(wěn)定型心絞痛上可采用理氣化瘀法。
邪毒外襲或內(nèi)生,郁伏體內(nèi),損傷絡(luò)脈,發(fā)為絡(luò)病。絡(luò)病的特點是久病,病機為絡(luò)脈空虛,氣不足而致血行遲滯,痹阻絡(luò)脈而致。因此,可以將其基本病機過程概括為邪入于絡(luò)、釀生毒瘀、毒侵絡(luò)道、絡(luò)虛失養(yǎng),故祛瘀、化毒、生絡(luò)是治療絡(luò)病的基本法則。在臨床治療中,祛瘀和化毒是治療手段,生絡(luò)和絡(luò)脈通暢是目的。祛瘀可視病情而為,或滋陰活血,或理氣活血,或養(yǎng)血活血等?;荆?dāng)審證求因,機圓法活,或清熱解毒,或益氣排毒,或泄利濕毒等,諸法的應(yīng)用,共同達到生絡(luò)脈之體、通絡(luò)脈之用,起到氣血調(diào)達、經(jīng)絡(luò)通暢的效果。我們在臨床治療中,常常佐入四妙勇安湯以清解蘊結(jié)于絡(luò)中之毒,化解絡(luò)中之瘀,滋養(yǎng)絡(luò)脈之體,形成新生絡(luò)道,以滋養(yǎng)臟腑而收到良好的治療效果。
基于對本病發(fā)病機理的正確認識,確立了“清熱解毒,活血通絡(luò)”為其基本治則。
藥物組成:金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸30 g、甘草10 g、五味子15 g、黨參30 g、麥冬30 g、丹參50 g。君藥:金銀花,味甘性寒,清熱解毒,該藥不僅能解外感熱毒,更能清解血分毒熱雍滯,且有涼血養(yǎng)血活血之功?!吨貞c堂隨筆》云:“金銀花清絡(luò)中風(fēng)火實熱,解溫疫穢惡濁邪”。臣藥:玄參、丹參、黨參、麥冬。玄參,味苦、咸,性寒,歸肺、胃、腎經(jīng),滋陰瀉火,解毒,除煩。助金銀花清熱解毒,有滋陰瀉火之功。丹參,味苦,性微寒,歸心、心包、肝經(jīng)?;钛铕?、涼血消癰、養(yǎng)血安神?!度杖A子本草》云:“丹參,養(yǎng)神定志,通利關(guān)脈”。黨參,味甘,性平,歸脾、肺經(jīng)。補中益氣、生津養(yǎng)血。麥冬,味甘,微苦,性微寒。歸肺、心、胃經(jīng)、潤肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩。四味臣藥相伍助君藥益氣活血,解毒散結(jié)、生津養(yǎng)血;佐藥:五味子、當(dāng)歸。五味子,味酸,性溫,歸肺、腎、心經(jīng)。斂肺滋腎、生津止汗、澀精止瀉、寧心安神。當(dāng)歸,味甘、辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),補血和營,化瘀通絡(luò),活血止痛。甘草,和營緩急止痛,為方中使藥,全方共奏益氣活血,清熱解毒,活血行瘀功效??傊?,以上諸藥合用,相輔相成,共同達到“清熱解毒,活血通絡(luò)”的治療目的。
從本次臨床觀察來看,患者治療后的療效、中醫(yī)癥狀積分均優(yōu)于治療前,所以四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩(wěn)定性心絞痛的療效是確切的,效果是明顯的。
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