楊記華，高雪梅#，程敬亮，袁維堂，陳奎生，閆晨宇

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450052

2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 鄭州 450052

3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科鄭州450052

直腸癌是一種比較常見的惡性腫瘤，近年來呈逐年上升趨勢(shì)[1]。青年人直腸癌較老年人直腸癌分化差[2]。臨床上診斷直腸癌常用的方法有纖維結(jié)腸鏡及CT等，但這些均難以準(zhǔn)確地對(duì)直腸癌進(jìn)行T分期。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)人體無害[3]。近年來直腸癌患者行MRI檢查逐漸增多，但MRI常規(guī)序列對(duì)早期直腸癌分期仍存在一定不足[4-5]。作者收集了43例直腸癌患者的MRI檢查資料，評(píng)價(jià)彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)聯(lián)合MRI常規(guī)序列在直腸癌T分期中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2010年7月至2011年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)腸鏡或手術(shù)病理證實(shí)的43例原發(fā)性直腸癌患者的術(shù)前盆腔MRI圖像進(jìn)行回顧性分析。43例患者中，男30例，女13例，年齡30～83(59.9±12.8)歲。直腸中分化腺癌37例，中-低分化腺癌2例，中分化伴部分粘液腺癌2例，粘液腺癌2例;直腸上段癌10例，中段癌15例，下段癌12例，中下段癌6例;病變侵犯腸壁全周20例，侵犯3/4周10例，侵犯1/4周13例;腫塊型10例，潰瘍型25例，浸潤(rùn)型8例。T1期4例，T2期18例，T3期15例，T4期6例。臨床表現(xiàn)包括血便、便秘、腹痛、腹部不適。所有直腸癌患者均在結(jié)腸鏡檢查后行MRI檢查，腸道準(zhǔn)備較充分。MRI檢查前未行放療、化療。

1.2 主要儀器及檢查方法 利用Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)型MRI掃描儀和8通道表面線圈，應(yīng)用快速自旋回波(turbo spin-echo，TSE)序列進(jìn)行盆腔常規(guī)橫斷面的常規(guī)序列掃描(T1WI、T2WI)，掃描參數(shù)為:T1WI TR 1060.0 ms，TE 9.6 ms，視野(FOV)(30～32)cm×(28～34)cm，矩陣320×256，層厚4 mm，層間距 1.5 mm;T2WI TR 3490.0 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV(30～32)cm ×(28～34)cm，矩陣320×256，層厚4 mm，層間距 1.5 mm。DWI采用 2次激發(fā)平面回波成像(echo-plannar imaging，EPI)序列，行軸位及矢狀位掃描，掃描參數(shù):TR 4500 ms，TE 93 ms，F(xiàn)OV(30～32)cm ×(28～34)cm，矩陣198×198，層厚4 mm，層間距1.5 mm;b 值分別取0、1000 s/mm2。

1.3 結(jié)果判定 在不知道病理結(jié)果的情況下，全部直腸癌病例均由2名磁共振科醫(yī)師盲法閱片診斷。直腸癌常規(guī)序列診斷標(biāo)準(zhǔn)為直腸內(nèi)腫物或直腸壁增厚，呈等或稍長(zhǎng)T1信號(hào)影，等T2或混雜T2信號(hào)影;DWI診斷標(biāo)準(zhǔn)為直腸腫物或增厚的直腸壁彌散受限呈高信號(hào)。首先分別閱讀常規(guī)序列及DWI圖像做出診斷，然后二者結(jié)合做出最后診斷。

參照結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)TNM分期系統(tǒng)，MRI診斷直腸癌標(biāo)準(zhǔn)如下，T1期:腫瘤侵犯黏膜下層;T2期:腫瘤侵犯固有肌層;T3期:腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或者侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織;T4期:腫瘤穿透腹膜臟層或者直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0進(jìn)行分析，應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)來評(píng)估MRI和病理學(xué)對(duì)直腸癌T分期的一致性。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為:Kappa＞0.75為一致性好，Kappa=0.40～0.75為一致性較好，Kappa＜0.40 為一致性差。

2 結(jié)果

單從T1WI及T2WI序列上看直腸周圍脂肪內(nèi)癌組織是否浸潤(rùn)顯示不清，而結(jié)合DWI可以明確顯示，呈高信號(hào)(圖1A～C)。常規(guī)序列、DWI及二者聯(lián)合對(duì)直腸癌術(shù)前T分期結(jié)果與病理分期結(jié)果比較見表1～3。常規(guī)序列對(duì)直腸癌T分期的總準(zhǔn)確率為74.4%(32/43);DWI序列對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確率為86.0%(37/43);常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列對(duì)直腸癌術(shù)前 T分期的總準(zhǔn)確率為97.7%(42/43)。

圖1 同一患者的T1WI、T2WI、DWI、內(nèi)鏡和病理圖片

表1 MRI常規(guī)序列診斷直腸癌T分期與病理分期對(duì)照 例

表2 DWI序列診斷直腸癌T分期與病理分期對(duì)照 例

表3 DWI聯(lián)合常規(guī)序列診斷直腸癌T分期與病理分期對(duì)照 例

3 討論

直腸癌的治療主要采用以外科手術(shù)為中心的綜合治療。根據(jù)分期不同，治療方案亦不同，對(duì)于早期表淺、局限于腸壁的腫瘤(T1、T2期)，只需手術(shù)切除，對(duì)于T3、T4期患者術(shù)前需進(jìn)行輔助放療或化療，以降低惡性腫瘤的分期，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此，術(shù)前準(zhǔn)確的分期對(duì)治療方案至關(guān)重要。該組T1期的4例中有2例顯示黏膜下層病變與肌層分界不清而誤診為T2期。在15例病理診斷為T3期的病例中，有3例MRI影像低估為T2期，T2WI表現(xiàn)為腸周脂肪清晰，但病理顯示腸周脂肪受累，回顧分析其原因可能與MRI圖像分辨率低，對(duì)于顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的少許腫瘤浸潤(rùn)，MRI無法顯示有關(guān)。常規(guī)MRI對(duì)直腸癌T分期總體準(zhǔn)確率為74.4%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的65% ～86%基本相符。

DWI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟病變的臨床應(yīng)用中取得了良好的效果[7]，但在盆腔、結(jié)直腸病變中的應(yīng)用一直受到限制，其主要原因?yàn)槟c道氣體及運(yùn)動(dòng)偽影所致，采用平面回波成像技術(shù)，可有效去除此偽影所致的圖像變形和失真，使得DWI能有效地應(yīng)用于直腸癌的診斷，并且與常規(guī)序列相結(jié)合能夠正確地對(duì)直腸癌進(jìn)行分期。文獻(xiàn)[8]報(bào)道采用DWI掃描技術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌分期有一定的限度，高b值為1000 s/mm2的DWI對(duì)直腸腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為55% ～56%。該研究結(jié)果顯示DWI對(duì)T分期的準(zhǔn)確率為86.0%，常規(guī)序列結(jié)合DWI序列對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確率97.7%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。該組資料表明，DWI圖像可以很好地顯示直腸癌病變，在對(duì)比顯示能力方面高于常規(guī)MRI序列，但由于DWI不能完全區(qū)別黏膜下層與肌層，使得T1期的診斷準(zhǔn)確率較低;其次對(duì)T3期緊鄰臟器的病變會(huì)出現(xiàn)高估的情況，其主要源于DWI圖像的信噪比較低;而常規(guī)序列T2WI，尤其是高分辨率T2WI對(duì)區(qū)分腸壁的黏膜下層及肌層具有優(yōu)勢(shì)，但顯示病變組織與正常組織之間的信號(hào)差別不及DWI，因此只有兩者聯(lián)合才能夠提高M(jìn)RI對(duì)直腸癌的診斷準(zhǔn)確率。

作者體會(huì)矢狀位DWI能直觀地顯示病變長(zhǎng)度，而軸位DWI能更好地顯示病變侵犯腸管的周徑，因此DWI可直觀地顯示直腸癌病灶。有研究[9-10]報(bào)道青年人直腸癌淋巴結(jié)率、肝轉(zhuǎn)移率較高，故對(duì)該類患者可以進(jìn)行全身DWI掃描以排除有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能對(duì)治療及預(yù)后均有很大幫助。

總之，DWI能直觀地顯示直腸癌病變的縱向及橫向范圍，同時(shí)與常規(guī)序列聯(lián)合更能提高M(jìn)RI對(duì)直腸癌T分期的準(zhǔn)確率，與病理學(xué)T分期對(duì)照有較好的一致性，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI單純依靠形態(tài)學(xué)診斷直腸癌的不足，可作為常規(guī)MRI的補(bǔ)充檢查序列。

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