安紅偉，盧昌均#，趙德強(qiáng)

1)柳州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 柳州 545001

2)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510515

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)由 Hachinski等[1]于1987年首先提出，屬于腦小血管病變的一個(gè)類型，病灶主要位于大腦皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)域、半卵圓中心、側(cè)腦室周圍和(或)深部腦白質(zhì);顱腦CT表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)兩側(cè)基本對稱的彌漫性低密度影，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)T1加權(quán)為等或低信號(hào)，T2加權(quán)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的斑點(diǎn)狀及點(diǎn)片狀異常高信號(hào)改變[2]。近幾年國內(nèi)外學(xué)者[3-5]對 LA與腦梗死的關(guān)系進(jìn)行了許多研究，認(rèn)為二者關(guān)系密切，且LA嚴(yán)重影響腦梗死的預(yù)后。作者對173例急性腦梗死患者進(jìn)行1 a的隨訪，其中伴LA 63例，單純腦梗死110例，對2組隨訪期間認(rèn)知功能和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較，進(jìn)一步探討LA對腦梗死預(yù)后及復(fù)發(fā)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月至2008年12月經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及柳州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的、發(fā)病48 h內(nèi)入院的急性腦梗死患者，共173例，診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)。根據(jù)影像學(xué)典型表現(xiàn)分為2組。腦梗死伴LA組63例，男47例，女16例，年齡55～85(71.7±6.6)歲;單純腦梗死組110例，男63例，女47例，年齡45～78(64.6±6.9)歲?；颊呔谌朐呵巴瓿赡XCT檢查，48 h內(nèi)完成腦MRI檢查。住院期間按照中國腦血管病防治指南規(guī)范治療，出院后指導(dǎo)患者按照腦血管病二級(jí)預(yù)防規(guī)范用藥，排除隨訪期間失訪及死亡患者。

1.2 隨訪方法 采取住院、門診隨訪的方式，入院當(dāng)天、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及1 a對所有觀察對象進(jìn)行中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度(CSS)、日常生活能力評定Barthel指數(shù)(BI)及簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)測評，并記錄腦梗死復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，2組隨訪期間CSS、BI及MMSE評分的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，2組治療后1 a內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)間的比較采用log-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況的比較 見表1。

表1 2組患者基本情況的比較 例

2.2 2組患者隨訪期間CSS、BI及MMSE評分比較 見表2～4。入院及治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組CSS、BI和MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后6個(gè)月、9個(gè)月、1 a時(shí)，與單純腦梗死組比較，腦梗死伴LA組CSS評分較高，BI和MMSE評分較低。

表2 2組隨訪期間CSS評分比較

表3 2組隨訪期間BI評分比較

表4 2組隨訪期間MMSE評分比較

2.3 2組患者隨訪期間腦梗死復(fù)發(fā)情況的比較見表5。腦梗死伴 LA組腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)間為(10.651 ±0.037)個(gè)月(95%CI為 9.926 ～11.376個(gè)月)，單純腦梗死組為(11.464 ±0.173)個(gè)月(95%CI為11.125～11.802個(gè)月)，腦梗死伴 LA 組腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)間早于單純腦梗死組(=4.964，P=0.026)。

表5 2組患者隨訪期間腦梗死復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

3 討論

臨床上LA主要表現(xiàn)為相對隱襲起病的認(rèn)知功能障礙，因此通常不能引起患者及家屬的注意及重視，往往當(dāng)發(fā)生急性腦梗死時(shí)才得以確定診斷。近年來研究[6]顯示LA可以增加腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，局限性和廣泛性LA患者中腔隙性腦梗死和皮層梗死的發(fā)病率顯著增高，并且LA的嚴(yán)重程度可以作為預(yù)測最初發(fā)生腦卒中的嚴(yán)重程度、梗死體積大小及臨床結(jié)局的指標(biāo)。Miyao等[7]曾對215例腔隙性腦梗死患者進(jìn)行了長期的隨訪觀察，對其腦卒中復(fù)發(fā)率、生存率、癡呆發(fā)生率及日常生活能力等進(jìn)行了全面評價(jià)，結(jié)果顯示合并LA的腔隙性腦梗死患者預(yù)后較差。Koton等[8]對1024例急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者住院治療期間進(jìn)行了系統(tǒng)的評估并隨訪1 a，其中177例合并中重度LA，362例合并輕度LA;1 a后，中重度LA患者神經(jīng)功能恢復(fù)差，生活質(zhì)量更為糟糕，社會(huì)融合能力明顯下降，并且有著嚴(yán)重的心理困擾。該研究結(jié)果顯示，與單純腦梗死患者比較，急性腦梗死伴LA患者隨訪6個(gè)月后臨床神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，日常生活能力差，腦梗死復(fù)發(fā)率高，與上述報(bào)道基本一致。2組腦梗死患者經(jīng)過治療，MMSE評分在3個(gè)月內(nèi)均進(jìn)行性升高，提示認(rèn)知功能得到改善;但腦梗死伴LA組3個(gè)月后MMSE評分再次進(jìn)行性下降，這可能與該組腦梗死復(fù)發(fā)率較高，再次損害了認(rèn)知功能有關(guān)。

關(guān)于LA影響腦梗死預(yù)后的機(jī)制目前尚不清楚。LA患者普遍存在腦小動(dòng)脈硬化，腦血流研究[9]證實(shí)其存在彌漫性的低灌注，由此可能嚴(yán)重削弱了腦代償機(jī)制的建立，從而影響了腦梗死后神經(jīng)功能的康復(fù)。伴LA腦梗死多發(fā)生在基底節(jié)或皮質(zhì)下白質(zhì)，該處是腦的重要功能區(qū)內(nèi)囊及神經(jīng)纖維聚集的部位，因此出現(xiàn)小病灶大癥狀。LA主要累及腦室周圍白質(zhì)，而記憶、情感、行為等認(rèn)知活動(dòng)纖維通過腦室周圍白質(zhì)形成邊緣環(huán)路，所以LA可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，患者可出現(xiàn)情緒異常、行走不穩(wěn)、大小便控制障礙等[10]。另外，LA在卒中前就有可能已經(jīng)導(dǎo)致了亞臨床的腦功能損傷，導(dǎo)致某些神經(jīng)功能缺損。作者觀察到，LA對腦梗死早期預(yù)后并不產(chǎn)生嚴(yán)重影響，可能是由于在此階段主要以腦梗死的病損為主，而在其病損穩(wěn)定以后，則表現(xiàn)出LA阻礙患者神經(jīng)功能恢復(fù)的疊加影響，尤其是伴有與LA相關(guān)的認(rèn)知功能障礙患者，他們在某些社會(huì)活動(dòng)方面能力的下降，加上肢體癱瘓的影響，使其社會(huì)依賴性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致恢復(fù)的明顯延遲甚至進(jìn)一步惡化。

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