曾華萍 左描繪

PICC全稱為經外周靜脈置入中心靜脈導管，其臨床操作具有簡單、維護方便、安全、留置時間長等較多優(yōu)點，但臨床術后感染的發(fā)生依然是臨床常見的并發(fā)癥之一。尤其是對于免疫功能下降的乳腺癌患者，由于患者治療過程中的需要，往往留置導管時間長，發(fā)生中心靜脈導管相關性感染(cathe terre lated infections，CRI)的風險也隨之增多，而PICC置管相關性血流感染已成為臨床感染的主要因素之一［1，2］，為降低患者導管留置期間感染發(fā)生，筆者選擇2所醫(yī)院患者進行研究，探討PICC感染的相關高危因素，進一步提高腫瘤患者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年1月在我市2所醫(yī)院進行治療的乳腺癌患者643例進行研究，平均年齡為(46.7±5.9)歲。所有患者均簽署知情同意書，愿意參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標 PICC置管過程與靜脈的選擇、置管過程、患者免疫力、無菌操作、置管時間和導管材料均存在一定的聯(lián)系，同時與年齡、文化程度和其他合并癥之間也存在一定的關聯(lián)。研究相關因素包括年齡、文化程度、穿刺次數、穿刺血管、換藥次數、血象、化療時間和合并癥等因素。

1.2.2 感染診斷標準 感染分局部感染和全身感染，其中局部感染主要表現(xiàn)為穿刺點紅腫和疼痛，同時可能伴有發(fā)熱，滲血或穿刺點細菌培養(yǎng)結果為陽性。全身感染為患者臨床及生物學資料顯示未見感染來源，患者出現(xiàn)發(fā)熱、血液培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究選擇PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述與分析，統(tǒng)計方法為χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 乳腺癌患者PICC置管相關性血流感染一般資料分析對乳腺癌患者PICC置管相關性血流感染一般資料分析顯示，是否發(fā)生感染與年齡分布及文化程度分布無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明不同年齡段、不同文化程度乳腺癌患者出現(xiàn)血流感染情況分布不存在異同，見表1。

表1 乳腺癌患者PICC置管相關性血流感染一般資料分析 例(%)

2.2 研究人群穿刺部位、穿刺次數及置管時間與PICC相關性血流感染分析 乳腺癌患者中發(fā)生PICC置管相關性血流感染與穿刺部位和穿刺次數沒有關聯(lián)(P＞0.05)，說明不同穿刺部位及不同穿刺次數對發(fā)生血流感染情況沒有影響。而置管時間的長短與PICC置管相關性血流感染存在關聯(lián)(P＜0.05)，說明隨著置管時間的延長，發(fā)生血流感染的概率也隨著增多，見表2。

表2 研究人群穿刺部位、穿刺次數及置管時間與PICC相關性血流感染分析 例(%)

2.3 研究人群化療次數、外周血象和伴有糖尿病情況與血流感染分析 是否出現(xiàn)血流感染與化療次數、外周血象和是否伴隨糖尿病均存在關聯(lián)(P＜0.05)，說明隨著化療次數增多、外周血象減少和伴隨糖尿病發(fā)生血流感染的概率增加，見表3。

表3 研究人群化療次數、外周血象和伴有糖尿病情況與PICC相關性血流感染分析 例(%)

3 預防措施

主要包括穿刺前預防、穿刺中預防和穿刺后護理等幾個方面。

3.1 穿刺前預防 是預防術后發(fā)生血流感染的重要方法，其中穿刺前應盡量選擇紫外線對室內空氣進行消毒，時間為30 min為宜，同時在消毒后至穿刺之間應避免其他人員走動或清掃地面;穿刺護士應盡量嚴格執(zhí)行各種無菌操作，戴無菌手套、無菌帽子及無菌口罩，按照要求準備各項消毒器械，采用安爾碘進行皮膚消毒，消毒范圍應為10 cm×10 cm，隨后應采用鋪洞巾、無菌巾等方法形成一個無菌區(qū);穿刺執(zhí)行者的穿刺動作應輕、穩(wěn)、快、準，盡量單次、最短時間內完成穿刺，并有效減少暴露時間。

3.2 穿刺中預防 在穿刺過程中應對患者進行中心靜脈穿刺，嚴格執(zhí)行各項無菌操作，若不慎誤穿入患者動脈應立即拔出穿刺針，并采用局部壓迫止血的方法止血，直至血流停止后才可以重新穿刺，同時避免形成皮下血腫，造成患者后期感染。

3.3 穿刺后處理 穿刺結束后應妥善固定留置管，防止出現(xiàn)滑脫，必要的情況下應做好標記，有助于分辨管道。對于穿刺點皮膚區(qū)域應采用安爾碘進行消毒，盡量選擇無菌敷料覆蓋，并保持患者穿刺部位清潔、干爽，若患者可能存在污染或出汗時應及時更換敷料。輸液管道必須每天更換，采用的肝素帽應3 d更換1次，嚴格執(zhí)行消毒三通及導管接口處的過程，可有效避免導管接頭出現(xiàn)污染;在輸液前應采用安爾碘徹底消毒患者肝素帽后在連接輸液，同時在患者住院期間嚴密觀察病情。置管后，若患者突然出現(xiàn)寒顫、高熱、體溫異常的情況，應考慮可能為深靜脈感染，以無菌方法拔除置管，并及時采樣送細菌培養(yǎng)。

4 討論

對PICC置管發(fā)生相關性血流感染的危險因素為置管時間、化療次數、外周血象和是否伴隨糖尿病等。若無菌操作不嚴格執(zhí)行，易將致病菌在操作過程中帶入患者的血液循環(huán)中，由于患者長期留置，導管容易形成細菌，感染患者的通道。尤其是皮膚常居菌，是臨床發(fā)生感染最重要的病原菌。研究顯示，皮膚長居菌已成為菌血癥的首要病原菌［3］。PICC置管引發(fā)的感染，多數原因是由于患者插管處皮膚存在的細菌經皮下隧道逐漸移居至患者的導管腔外而發(fā)生［4］。從拔管后導管前端研究發(fā)現(xiàn)，導管的尖端多少存在乳白色纖維蛋白黏附，足以說明外源性細菌定植是靜脈導管感染的最主要原因。除此之外，穿刺對患者靜脈壁的損傷，也是引起患者局部組織形成機械性靜脈炎的重要原因;患者對導管也會發(fā)生異物反應，也是引起上肢發(fā)生靜脈炎的重要原因，這都增加了留置導管發(fā)生感染的機會。對于糖尿病乳腺癌患者需要進行PICC手術時，應首先對患者血糖進行控制，將血糖控制在正常范圍內再進行手術，同時手術全過程的精心護理是必不可少的，應與患者及其家屬進行溝通，建立良好的護患關系，加強信任，利于手術的開展和術后療效。

5 結論

臨床研究顯示，高齡患者均存在體質弱、免疫功能相對低下、抗感染能力相對差，且住院時間較長，是發(fā)生感染的重要人群;乳腺癌化療患者由于長期化療，可影響其自身免疫功能，造成自身免疫能力低下和白細胞急劇減少，更增加了患者感染的可能性;細菌可由皮膚沿著導管壁進入患者的血液循環(huán)，并寄存在置管的管壁而引發(fā)局部感染;某些皮膚過敏的患者，對置管及治療過程中的敷料易發(fā)生過敏而引發(fā)靜脈炎及皮膚感染。臨床PICC置管后，臨床工作人員工作行為也是控制導管相關性感染的重要原因。對于多數導管相關性感染的發(fā)生是由于醫(yī)務人員手和患者皮膚表面的細菌而引發(fā)的，如置管過程中無菌操作不嚴格、穿刺的部位的日常護理不規(guī)范、使用過程保護不當時，患者皮膚寄生菌均可經穿刺點沿導管表面入侵并移行至導管尖端而造成菌血癥或膿毒血癥［5］，可見乳腺癌患者PICC置管相關性血流感染原因較多，應加強臨床關注，采取多方面的措施才可抑制其發(fā)生。

［1］ 楊 競.PICC導管相關性感染的預防和護理［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(34):123-124.

［2］ 楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危險因素及臨床護理進展［J］.中華護理雜志，2010，45(2):175-178.

［3］ 徐雅萍，羅燕萍，周 光，等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16(2):224-226.

［4］ 蔣芝英.經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用進展［J］.護理學雜志，2004，19(14):79-81.

［5］ 鐘 華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施［J］.護理研究，2001，15(6):317-318.