周玲玲，趙慧莉

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

集束化護理預防老年患者呼吸機相關性肺炎的作用

周玲玲，趙慧莉

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

目的探討集束化護理干預策略對預防老年患者呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的作用。方法選擇2011年1—12月入住上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)接受人工氣道和機械通氣＞48h的老年患者99例，按制訂的集束化護理措施進行護理，包括抬高床頭、每日喚醒計劃、消化性潰瘍的預防和深靜脈血栓(DVT)的預防。另選2010年1—12月在我院ICU接受人工氣道和機械通氣＞48h的老年患者98例為對照組，按ICU護理措施進行護理。比較兩組患者VAP的發(fā)生率、機械通氣時間、入住ICU的時間和病死率等。結(jié)果集束化組VAP的發(fā)生率較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);在機械通氣時間、入住ICU時間和病死率方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論集束化護理干預策略能有效預防和降低老年患者VAP的發(fā)生，減少患者機械通氣的時間及各種不良反應的發(fā)生，有助于促進患者早日康復。

老年患者;呼吸機相關性肺炎;集束化護理

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of a care bundle in preventing ventilator-associated pneumonia(VAP)in the elderly patients.MethodsA retrospective study was conducted.197elderly patients with mechanical ventilation＞48h admitted in intensive care units(ICUs)during January 2010to December 2011in our hospital were selected.The patients in 2010(n=99)were enrolled in the experimental group，and those in 2010were enrolled in the control group(n=98).The control group only received the routine nursing，while the experimental group received a ventilator care bundle besides the routine nursing，which included raising the head of bed，daily sedation interruption，peptic ulcer prevention，and deep vein thrombosis prevention.The morbidity of VAP，mechanical ventilation time，hospital stay in ICU and mortality were compared.ResultsThe morbidity of VAP in the experimental group significantly decreased than that in the control group compared to the control group(P＜0.01).Moreover，the mechanical ventilation time，hospital stay in ICU，and mortality reduced significantly(P＜0.05).ConclusionThe care bundle can effectively prevent and in the experimental group reduce the occurrence of VAP in the elderly patients，reduce mechanical ventilation time and complications，and promote their recovery.

Key Words:Elderly patient;Ventilator-associated pneumonia;Care bundle

集束化護理又稱為集束化干預或捆綁式干預，是 指當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合［1］。其目的在于為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務。一個集束化護理方案通常包括3～6個元素，每個元素都獲得循證醫(yī)學證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行［2］。集束化護理首先作為預防呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生的一種方法引入重癥監(jiān)護室(ICU)［3］。VAP是一種典型的醫(yī)院獲得性感染，是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管、機械通氣治療后48h或原有肺部感染用呼吸機48h以上發(fā)生新的病情變化［4］。VAP是機械通氣常見的最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～70%，病死率達45%～75%［5-6］。近年來，國外已應用集束化護理來預防和控制VAP，并取得了很好效果［7］。2011年1月起，我院采用集束化護理干預策略預防老年患者的VAP，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1—12月入住上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院內(nèi)科ICU、外科ICU和急診ICU的老年患者99例，采用集束化護理策略。男52例，女47例，年齡61～95歲，平均年齡(71.1±10.7)歲;機械通氣時間 2～120d，平均(15.38 ±13.69)d;原發(fā)病:呼吸系統(tǒng)疾病34例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，心血管系統(tǒng)疾病21例，消化系統(tǒng)疾病13例，外科疾病手術后15例，其他8例。以2010年1—12月入住我院ICU的老年患者98例為對照組，男53例，女45例，年齡62～94歲，平均年齡(76.4±11.2)歲;機械通氣時間 3～129d，平均(20.59 ±18.43)d;原發(fā)病:呼吸系統(tǒng)疾病 37例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，心血管系統(tǒng)疾病19例，消化系統(tǒng)疾病15例，外科疾病手術后12例，其他8例。入選標準:年齡＞60歲，接受人工氣道和機械通氣＞48h的老年患者。剔除標準:①基礎病情兇險，預計48h內(nèi)死亡;②人工氣道和(或)機械通氣估計48h內(nèi)撤停;③已存在肺部感染。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病種類以及急性生理及慢性健康狀況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 集束化組護理方法 集束化組除給予一般護理常規(guī)外，按制定的集束化護理干預進行護理。集束化干預策略主要包括4個方面［9］:① 抬高床頭:抬高床頭30～45°，并保持適當屈曲，我院大部分ICU病床都有可顯示抬高床頭的讀數(shù)，提高了護理人員對抬高床頭的依從性與可操作性。②每日喚醒計劃［10］:評估患者并進行脫機試驗，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜程度定期停用鎮(zhèn)靜藥物，采用自主呼吸試驗進行脫機篩查，以便重新評估病情，評價患者脫機指數(shù)。執(zhí)行喚醒期間，務必加強護理人員觀察與評估病情的準確性和責任心，防止出現(xiàn)人機對抗、躁動甚至意外拔管等。③消化性潰瘍的預防:對于長期長時間機械通氣患者應插入鼻胃管以引流過多的胃酸，減少胃脹，盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng)，合理應用質(zhì)子泵抑制劑及消化道黏膜保護劑。④深靜脈血栓(DVT)的預防:護理人員配合物理治療師每天為患者進行2次被動的肢體活動，另外給患者穿上抗栓塞彈力襪或使用間歇性充氣壓力泵以減低DVT的發(fā)生。

1.2.2 對照組護理方法 護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作;每隔0.5～1h吸痰1次或按需吸痰，定時翻身拍背;每班監(jiān)測氣囊壓力，維持在 25～30cmH2O［8］;定期口腔護理，選擇合適的口腔護理液;加強呼吸機管道的管理，根據(jù)臨床需要每7天更換1次，以及避免管路內(nèi)冷凝水過多聚集。

1.3 評價標準

1.3.1 觀察指標 每天至少記錄體溫6次(每4小時測量1次)，痰量(吸痰后)，查血常規(guī)(每日1次)，X線胸片(每日1次)，經(jīng)防污染標本刷采集下呼吸道標本進行細菌定量培養(yǎng)(每日1次)。

1.3.2 VAP診斷標準 機械通氣 48h以上，具備以下2項以上表現(xiàn)，即診斷VAP［11］。體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃;與機械通氣前胸片X線比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;肺實變體征和(或)濕性音;膿性呼吸道分泌物，涂片見血白細胞計數(shù)＞25個/SLP，鱗狀上皮細胞＜10個/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌;下呼吸道分泌物中分離到新的病原體和血白細胞異常改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率 見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率

2.2 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間 見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間(d，±s)

表2 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間和總住院時間(d，±s)

組別 n 機械通氣 入住ICU 總住院集束化組99 15.38 ±13.68 17.54 ±14.04 18.06 ±14.07對照組 98 20.59 ±18.43 22.78 ±19.23 24.27 ±19.99t值2.252 2.186 2.522P值0.025 0.030 0.012

3 討論

3.1 老年患者是VAP的易感人群 老年人隨著年齡增長，組織器官老化，臟器功能減退，特別是隨著胸腺退化萎縮，胸腺素明顯減少，T、B淋巴細胞功能受損，造成免疫功能下降［12］。尤其當呼吸器官老化、支氣管及肺泡組織彈力降低、纖毛運動功能減退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤積，易導致細菌滋生引起感染，加上機械通氣、呼吸機過程中實施的侵襲性操作更易引起老年患者發(fā)生VAP［13］。有文獻報道，機械通氣患者VAP發(fā)生率為9%～70%［5］;患者年齡越大，VAP發(fā)生率越高［14］。一旦發(fā)生VAP，將會導致機械通氣時間延長、住院時間延長病死率增高和住院費用增加等嚴重后果。因此，采取有效的措施預防和控制老年患者VAP的發(fā)生是危重癥醫(yī)學和老年醫(yī)學感染控制的當務之急。

3.2 集束化護理在預防老年患者VAP中的作用 集束化護理首先作為預防VAP發(fā)生的一種方法引入ICU［3］。即集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，是一組護理干預措施，每個因素都經(jīng)臨床證實能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［15］。既往關于VAP預防措施的研究，主要集中在探討和評價單一預防措施。由于VAP發(fā)病過程的復雜性，尤其是老年人這一高危特殊人群，單一防治措施對VAP的應用價值較為有限。而集束化護理強調(diào)持續(xù)、嚴格的護理策略，摒棄了間斷或只選擇其中部分措施來執(zhí)行的理念，從而大幅度提高護理質(zhì)量，有效地降低老年患者VAP的發(fā)生率與病死率。除此之外，與傳統(tǒng)的被動預防措施不同，呼吸機集束化護理干預策略作為主動的預防措施，關系到老年患者的所有治療環(huán)節(jié)［16］。因而更有針對性和目的性，真正實現(xiàn)了對老年患者VAP的預防功能。

3.3 預防老年患者VAP的集束化護理干預及依據(jù)

由于循證醫(yī)學的不斷動態(tài)發(fā)展，集束化護理方案的制定與管理具有元素的多樣性、靈活性和可重組性等特點，可根據(jù)患者的具體情況納入或排除一些元素［2］。因此，本研究在制訂集束化護理方案時，以我院ICU護理常規(guī)為基礎，結(jié)合國外常用的預防VAP的護理指南，針對老年患者機械通氣特點制訂了一套包含4個項目的集束化護理干預策略。①抬高床頭30～45°可以有效地預防誤吸及胃內(nèi)容物反流，同時可以使膈肌下移，有利于患者呼吸，改善通氣功能。據(jù)報道，為患者采取 30°臥位時，患者 VAP的發(fā)生率下降約34%［17］。②每日喚醒，能明顯縮短機械通氣時間，降低VAP的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，減小鎮(zhèn)靜劑用量［18］。③預防消化性潰瘍的發(fā)生，由于禁食和使用抗生素可致腸道屏障功能障礙和細菌移位，老年人容易并發(fā)應激性潰瘍，導致VAP概率增加。④機械通氣患者由于使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物，長時間臥床、多次靜脈采血、下肢深靜脈導管的留置等因素導致深靜脈血栓的發(fā)生率增高。雖然沒有研究顯示，預防DVT能直接降低VAP，但把DVT的預防措施合并其他呼吸機集束措施一起應用時，患者VAP的發(fā)生率會明顯降低［19］。

3.4 加強護士培訓，領悟集束化護理精神 應用集束化護理干預策略來預防老年患者VAP的發(fā)生時，始終強調(diào)的是按照既定措施對患者持續(xù)地執(zhí)行每一個項目，不可間斷或選擇其中的一二項，這對護士護理技能提出了更高的要求，除了全面掌握各項專業(yè)知識與技能，還必須有絕對的依從性。為了保證集束化護理能有效的實施，首先，我院成立了機械通氣護理指導小組和VAP預防小組，負責對使用機械通氣的老年患者進行專門管理。其次，加強相關理論知識的培訓，包括VAP的預防和老年患者進行機械通氣的高危因素，有針對性地制定老年患者VAP護理方案，以有效地預防其發(fā)生。通過培訓加強呼吸機集束化概念的認知，開展ICU?？婆嘤?，制定集束化護理實施指引，帶領全體護理人員踐行集束化護理干預策略，提高依從性。

4 小結(jié)

循證醫(yī)學的發(fā)展勢必促進預防VAP集束化護理方案的不斷完善，構成元素的不斷更新，方案的制訂者、管理者和實施者應持發(fā)展眼光，將應用與研究相結(jié)合，保證方案靈活的調(diào)整控制，以促進其完善與提高，達到有效降低VAP發(fā)生率的目的。

［1］Robb E，Jarman B，Suntharalingam G，et al.Using care bundles to reduce in hospital mortality:quantitative survey［J］.BMJ，2010，340:1234.

［2］譚景予，陳錦秀.呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.中華護理雜志，2011，46(7):731-733.

［3］Hawe CS，Ellis KS，Cairns CJ，et al.Reduction of ventilator-associated pneumonia:active versus passive guideline implementation［J］.Intensive Care Med，2009，35(7):1180-1186.

［4］祝益民.呼吸機相關性肺炎的防治［J］.實用兒科臨床雜志，2000，15(1):51-52.

［5］王美霞，劉虹，郝小林，等.呼吸機相關性肺炎病原學及耐藥性分析［J］.中國藥物與臨床，2006，6(1):72-73.

［6］王功偉，李莉.呼吸機相關性肺炎的預后和預防［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2007，5(2):34-35.

［7］Crunden E，Boyce C，Woodman H，et al.An evaluation of the impact of the ventilator care bundle［J］.Nurs Crit Care，2005，10(5):242-246.

［8］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)［J］. 中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(2):65-72.

［9］Urden LD.Institute for healthcare improvement—Implement the ventilator buddle［EB/OL］.(2010/10/15).http://www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Intensive Care/Changes/Implement the Ventilator Buddle.htm.

［10］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(12):893-901.

［11］羅運山，萬獻堯.呼吸機相關性肺炎［J］.麻醉與監(jiān)護論壇，2010，17(2):139-143.

［12］文細毛，任南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(12):1346-1348.

［13］盧軍，王軍.老年患者呼吸機相關性肺炎的危險因素與防治對策［J］. 中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(7):798-799

［14］張虹，黃利虹，來純云.老年重癥患者呼吸機相關性肺炎的預防與護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(11):1278-1279.

［15］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243-248.

［16］劉炳元，張萌.吸機集束化護理干預措施在預防呼吸機相關性肺炎中的應用研究［J］.臨床醫(yī)學與護理，2009，11(2):19-20.

［17］Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia，2003:recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53(RR-3):1-36.

［18］盛茜，劉漢.呼吸機相關性肺炎的集束化護理［J］.護士進修雜志，2009，24(11):1039-1041.

［19］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］. Chest，2004， 126(3 Suppl):338S-400S.

Implementation of a care bundle in preventing ventilator-associated pneumonia in the elderly patients

(Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092，China)
ZHOU Ling-ling，ZHAO Hui-li

R473.5

A

1009-8399(2012)05-0011-04

2012-03-18

周玲玲(1983-)，女，護師，碩士，主要從事臨床護理。

趙慧莉(1968-)，女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。