馮文利，蘇 曄，孔繁翠，王華光，王鶴堯（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 100020）

WHO的調查顯示，我國住院患者的抗菌藥物使用率在80%以上，顯著高于國際平均水平的30%[1]。國內研究[2-4]報道，抗菌藥物不合理使用率為27.2% ～31.8%，主要表現為療程過長、用法用量和藥物選擇不適宜等，且普遍存在圍手術期預防用藥時間過長的問題[5-6]。根據衛(wèi)生部《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》和北京市衛(wèi)生局《2011年北京抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求，我們對我院2011年7月使用抗菌藥物的住院患者病歷進行隨機抽查，通過回顧性研究的方法，對抗菌藥物使用的合理性進行分析，旨在了解我院住院患者抗菌藥物使用中存在的問題，探討臨床藥學的干預方向，促進抗菌藥物使用水平的持續(xù)改進。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院2011年7月1日- 7月31日使用抗菌藥物的1737例住院患者病歷中隨機抽取414份，包括呼吸科58份，心臟中心39份，婦產科30份，泌尿外科20份，骨科20份，普外科20份，綜合科20份，神經內科19份，神經外科15份，外科監(jiān)護病房13份，消化科、腎內科、胸外科、血管外科、血液科、職業(yè)科、耳鼻喉科、眼科、介入科各10份，肝膽外科、兒科各9份，感染科、腫瘤科、高壓氧科、急診重癥監(jiān)護室各8份，皮膚科6份，內分泌科、中醫(yī)科各4份，風濕免疫科3份，口腔科2份，整形外科1份。其中，男性患者302例，女性患者112例，年齡4 ～ 82歲，平均年齡（46±16）歲；手術患者177例，非手術患者237例。

1.2 調查方法

將病歷內容填寫在統(tǒng)一設計的調查表中，記錄患者基本信息、科別、病案號、處方醫(yī)師、診斷、用藥名稱、用法用量、聯合用藥等情況。根據衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等要求，并結合藥品說明書及相關文獻等對抗菌藥物使用的合理性進行分析和評價。

2 結果

2.1 抗菌藥物不合理使用的一般情況

在414份使用抗菌藥物的病歷中，不合理使用率為20.5%。其中，外科不合理使用率（33.6%）明顯高于內科（12.9%），兒科抽查的9份病歷未見不合理情況，詳見表1。

表1 各科室抗菌藥物使用不合理情況Tab 1 Comparison of irrational use of antimicrobial drugs in different departments

2.2 抗菌藥物不合理使用的種類及途徑

414份病歷中，不合理使用的抗菌藥物主要涉及8類16個品種，各類藥物總不合理使用頻次為99次。不合理使用頻次排前五位的依次為頭孢西丁23例（占23.2%）、頭孢呋辛11例（占11.1%）、頭孢米諾10例（占10.1%）、莫西沙星9例（占9.1%）、異帕米星和阿莫西林/克拉維酸鉀各8例（各占8.1%）。不合理給藥途徑中，靜脈給藥為79例（占92.9%），口服給藥為6例（占7.1%）。

2.3 抗菌藥物不合理使用的主要表現

本次調查中，抗菌藥物用藥劑量過大（包括單次劑量過大和日總劑量過大）是最常見的問題，在不合理病歷中占48.2%，且各類型不合理例次與不合理病歷數的比例為125.8%（107/85），說明平均每份不合理病歷存在1種以上不合理情況。詳見表2。

表2 抗菌藥物的不合理用藥類型Tab 2 Types of irrational use of antimicrobial drugs

用藥劑量過大具體表現如：左氧氟沙星注射液0.5 g，bid，而說明書中推薦成人0.5 g，qd；莫西沙星片0.8 g，qd，而說明書中推薦0.4 g，qd；注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀3.6 g，q 12 h，而說明書中推薦1.2 g，每日3 ～ 4次，此例不僅單次劑量過高、給藥頻次不適宜，而且用藥總量也超出了說明書范圍。另外，圍手術期預防性使用抗菌藥物普遍存在劑量過大的現象。如注射用頭孢西丁4.0 g，bid，而說明書中推薦1.0 ～ 2.0 g，tid，用于預防術后感染[7]，應于術前1 ～1.5 h給藥2.0 g，以后q 6 h直至24 h。

給藥頻次不合理具體表現如：注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉1.5 g，bid，應為q 8 h；克林霉素注射液1.2 g，qd，應將一日劑量分2 ～ 4次給予；注射用頭孢曲松1 g，bid，應為qd，因其半衰期和抗生素后效應均較長，且一次使用后顯示出很好的組織與體液穿透性，并可保持對敏感細菌的殺菌濃度達24 h[8]。

2.4 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的不合理情況

42例I類切口手術中，不合理病歷為28例，不合理使用率為66.7%。僅1例未預防使用抗菌藥物，預防使用率為97.6%。預防性應用不合理主要表現為無指征用藥、給藥時間不合理和用藥持續(xù)時間過長等。詳見表3。

表3 Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物不合理情況. 例Tab 3 Irrational usage of the prophylactic antimicrobial agents in patients with type I incision operation. case

3 討論

3.1 抗菌藥物不合理使用頻次分析

本次調查中，不合理使用頻次居前列的頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢米諾和阿莫西林/克拉維酸鉀在我院2011年7月份使用量排名中分別位居第六、第三、第一和第十。頭孢呋辛是第二代頭孢菌素，對革蘭陽性和陰性菌均具有很好的抗菌活性，且腎毒性較??；而頭霉素類的頭孢西丁和頭孢米諾不僅抗菌譜廣，且具有良好的抗厭氧菌作用[9]，因此，成為使用頻率較高的藥物。應進一步加強對此類藥物知識的培訓，必要時可限制用量較大且不合理使用情況較多的抗菌藥物的院內使用，進行動態(tài)監(jiān)測。

3.2 抗菌藥物不合理使用的途徑分析

本次調查顯示，不合理用藥中以靜脈給藥途徑居多，可能是由于注射用制劑在臨床中應用廣泛，且其使用方法較口服制劑相對復雜，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時的不便性大于口服制劑。建議臨床用藥過程中，對于輕癥感染可選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應及早轉為口服給藥。

3.3 抗菌藥物用法用量不適宜分析

本次抽查到的抗菌藥物用法用量不適宜包括超說明書用藥、手術預防用藥劑量過大（有些已經達到中、重度感染的劑量）和給藥頻次不合理等，后者多數是因為不了解抗菌藥物的PK/PD特點及簡化臨床操作所致。

3.4 外科手術預防性應用抗菌藥物不合理分析

我院手術預防用藥比例較高，與國內研究[10]報道的手術患者100%使用率接近。然而，Ⅰ類切口手術無高危因素者，不需預防性使用抗菌藥物，應嚴格掌握適應證，降低預防用藥比例。有部分乳腺手術和大隱靜脈曲張手術病歷預防性選用了異帕米星，結腸手術和肝臟血管瘤手術選用了莫西沙星，而氨基糖苷類和喹諾酮類不宜作為預防用藥[11]；且從抗菌譜來說，異帕米星主要對革蘭陰性菌作用強，而乳腺和大隱靜脈手術可能的致病菌為革蘭陽性葡萄球菌，故藥物選擇不適宜。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，第一劑應于術前0.5 ～ 2 h給予，極少數病歷于術前1 ～2 d給藥，不但會使手術時手術部位抗菌藥物的濃度不足，且藥物不良反應和細菌耐藥性發(fā)生的可能性增加。此外，術后預防用藥時間過長，多數大于24 h。

[1] 賓馳. 我院住院患者抗菌藥物使用情況分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2011，18（22）：146，148.

[2] 張磊. 我院2010年住院患者抗菌藥物不合理應用處方點評[J].中國藥業(yè)，2011，20（24）：74-75.

[3] 覃逢超，陳楚雄，葉琳. 住院病歷416份抗菌藥物不合理使用分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2011，4（8B）：39-40.

[4] 盧仁宣，林素梅. 住院患者抗菌藥物不合理使用分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2010，3（20）：6-7.

[5] Dumpis U, Gulbinovic J, Struwe J,et al. Differences in antibiotic prescribing in three university hospitals in the Baltic region revealed by a simple protocol for quality assessment of therapeutic indications[J]. Int J Clin Pharmacol Ther, 2007,45(10): 568-576.

[6] 孫薇，劉冬，賈艷艷，等.Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物不合理現象分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（13）：1145-1147.

[7] 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心. 藥物臨床信息參考[M]. 重慶：重慶出版社，2008：84-85.

[8] 馬慧萍. 抗菌藥物的PK/PD參數與優(yōu)化抗菌治療[J]. 齊魯藥事，2010，29（7）：422-425.

[9] 謝泉琨，劉書真. 頭孢米諾治療泌尿系感染的臨床研究[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（6）：107-109.

[10] 孫志強，張偉民. 外科住院患者抗菌藥物不合理應用調查與分析[J]. 中國醫(yī)藥導報，2010，7（24）：131-132.

[11] 黎沾良. 圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J]. 醫(yī)學研究雜志，2007，36（4）：7-8.