溫來友，吳 震，黃玉琴，黃 兵，蘇春蕾，樂 偉

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院麻醉科，江蘇江陰214400）

不同給藥途徑對(duì)超前鎮(zhèn)痛的影響

溫來友，吳 震，黃玉琴，黃 兵，蘇春蕾，樂 偉

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院麻醉科，江蘇江陰214400）

目的觀察布托啡諾復(fù)合氯胺酮不同給藥途徑對(duì)超前鎮(zhèn)痛的影響。方法120例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期在硬膜外麻醉下行全子宮切除術(shù)患者，隨機(jī)分為6組，每組20例。Ⅰ組術(shù)前硬膜外腔注射布托啡諾1mg和氯胺酮20 mg，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅱ組術(shù)前硬膜外腔注射布托啡諾1mg，靜脈注射氯胺酮20mg；Ⅲ組術(shù)前硬膜外腔注射氯胺酮20 mg，靜脈注射布托啡諾1mg；Ⅳ組術(shù)前靜脈注射布托啡諾1mg和氯胺酮20mg，硬膜外腔注入5mL生理鹽水；Ⅴ組術(shù)前硬膜外腔注射5mL生理鹽水，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅶ組術(shù)前靜脈注射5mL生理鹽水，硬膜外腔注入5mL生理鹽水。術(shù)后患者均采用連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），記錄術(shù)后1、2、4、8、12、24hVAS評(píng)分，記錄術(shù)后24hPCEA用量，觀察術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果前4組術(shù)后4、8、12、24hVAS評(píng)分明顯低于Ⅴ、Ⅵ組，而Ⅱ、Ⅲ組的評(píng)分顯著低于Ⅰ、Ⅳ組。術(shù)后24hPCEA局麻藥用量，前4組顯著少于Ⅴ、Ⅵ組，Ⅱ、Ⅲ組顯著少于Ⅰ、Ⅳ組。各組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論布托啡諾復(fù)合氯胺酮硬膜外腔注射加靜脈注射方式超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外腔或靜脈注射單一方式。

不同給藥途徑；布托啡諾；氯胺酮；超前鎮(zhèn)痛

目前臨床上超前鎮(zhèn)痛的藥物很多，包括布托啡諾和氯胺酮，給藥方式大多是硬膜外、靜脈單一途徑，取得很好的臨床效果。本研究采用多模式給藥途徑，觀察對(duì)全子宮切除術(shù)患者的超前鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期在硬膜外麻醉下行全子宮切除術(shù)患者，年齡36～62歲，體質(zhì)量45～74kg，術(shù)前無藥物過敏史和精神病史，無長(zhǎng)期服用止痛藥物史。隨機(jī)分為6組，每組患者20例。每例患者手術(shù)時(shí)間為（1.24±0.13）h，局麻藥（1.6%利多卡因加0.25%丁卡因混合液）用量為（13.23±0.73）mL，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，魯米那0.1g，入室后常規(guī)開放靜脈，在右側(cè)臥位下L1～L2硬膜外穿刺置管，局麻藥為1.6%利多卡因加0.25%丁卡因混合液，麻醉平面控制在T8以下。Ⅰ組術(shù)前硬膜外腔注射布托啡諾1mg和氯胺酮20mg，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅱ組術(shù)前硬膜外腔注射布托啡諾1mg，靜脈注射氯胺酮20mg；Ⅲ組術(shù)前硬膜外腔注射氯胺酮20mg，靜脈注射布托啡諾1mg；Ⅳ組術(shù)前靜脈注射布托啡諾1mg和氯胺酮20mg，硬膜外腔注入5 mL生理鹽水；Ⅴ組術(shù)前硬膜外腔注射5mL生理鹽水，靜脈注射5mL生理鹽水；Ⅵ組術(shù)前靜脈注射5mL生理鹽水，硬膜外腔注入5mL生理鹽水。硬膜外注射藥物用生理鹽水總量稀釋至5mL，靜脈注射用生理鹽水稀釋至5mL。術(shù)后用連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），藥物為0.1%的布比卡因，內(nèi)加嗎啡4 mg，恩丹西酮8mg，總量100mL。背景劑量2mL／h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）量每次0.5mL，鎖定時(shí)間15min。記錄術(shù)后1、2、4、8、12、24h靜息和運(yùn)動(dòng)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，記錄術(shù)后24hPCEA用量，觀察術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

表1 各組術(shù)后1、2、4、8、12、24h靜息 VAS評(píng)分（x±s）

表2 各組術(shù)后1、2、4、8、12、24h運(yùn)動(dòng) VAS評(píng)分（x±s）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后靜息VAS評(píng)分 術(shù)后1、2h的靜息VAS評(píng)分各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前4組術(shù)后4、8、12、24h靜息VAS評(píng)分明顯低于Ⅴ、Ⅵ組（P＜0.05）；而Ⅱ、Ⅲ組的靜息評(píng)分顯著低于Ⅰ、Ⅳ組（P＜0.05），而Ⅱ、Ⅲ組間和Ⅰ、Ⅳ組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分 術(shù)后1h的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前4組術(shù)后2、4、8、12、24h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分明顯低于Ⅴ、Ⅵ組（P＜0.05）；而Ⅱ、Ⅲ組的運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著低于Ⅰ、Ⅳ組（P＜0.05），而Ⅱ、Ⅲ組間和Ⅰ、Ⅳ組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng) 術(shù)后24hPCEA用量，前4組顯著少于Ⅴ、Ⅵ組（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ組顯著少于Ⅰ、Ⅳ組（P＜0.05）；各組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后各組24hPCEA局麻藥用量及不良反應(yīng)

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛的目的是在傷害性刺激到達(dá)中樞部位前予以阻斷，防止中樞敏感化的形成，從而提高術(shù)后痛閾。最好的超前鎮(zhèn)痛方法是應(yīng)用復(fù)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛技術(shù)，以充分發(fā)揮各種藥物間的協(xié)同作用并降低藥物的不良反應(yīng)。

脊髓有大量的N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受體，當(dāng)C纖維受到持續(xù)強(qiáng)烈刺激時(shí)，NMDA受體被激活，使反應(yīng)擴(kuò)大、延長(zhǎng)，導(dǎo)致中樞敏感化，氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑，在亞麻醉劑量可以阻止中樞敏感化的形成［1］。布托啡諾是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，可以阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前抑制中樞興奮性［2］，阻止中樞敏感化的形成，減輕術(shù)后疼痛。阿片類和NMDA受體拮抗劑可能具有協(xié)同作用，二者合用具有明顯的抗傷害作用。在剖腹手術(shù)中靜脈超前應(yīng)用氯胺酮和瑞芬太尼，可明顯改善術(shù)后疼痛，具有超前鎮(zhèn)痛作用，而且可以預(yù)防瑞芬太尼的疼痛敏化現(xiàn)象［3］。硬膜外腔應(yīng)用布托啡諾明顯減輕術(shù)后疼痛［4］，不良反應(yīng)比嗎啡少［5］。因此，二者應(yīng)用于椎管內(nèi)和靜脈途徑，可明顯降低術(shù)后4、8、12、24hVAS評(píng)分，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用，而且顯著降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量。

氯胺酮和布托啡諾通過靜脈和椎管內(nèi)兩種途徑給藥，產(chǎn)生的超前鎮(zhèn)痛作用明顯好過單一途徑給藥，說明多途徑給藥超前鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)過單一途徑［6］，臨床上能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量，減少靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，但仍需應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛，說明研究重點(diǎn)應(yīng)從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到如何防止痛敏狀態(tài)形成的保護(hù)性鎮(zhèn)痛方面，有效阻止外周和中樞敏化，減輕甚至消除術(shù)后急、慢性疼痛［7］。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.034

B

1671－8348（2012）32－3435－03

2012－03－09

2012－07－22）

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