李素枝　于向輝

摘要：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，對(duì)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)和促進(jìn)農(nóng)民的健康權(quán)益，加強(qiáng)農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)，促進(jìn)社會(huì)公平，都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。結(jié)合實(shí)際，分析了河北省農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作存在的主要問題，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：河北??；農(nóng)村；醫(yī)療衛(wèi)生；保障體系

中圖分類號(hào)：F320文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2012）25-0041-03

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是中國醫(yī)療衛(wèi)生工作體系的重要組成部分，也是工作的重點(diǎn)。按照黨的十七大提出的到2020年“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的要求，關(guān)鍵就是要解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作。當(dāng)前，由于歷史、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等原因，廣大農(nóng)民的醫(yī)療隆重需求尚不能得到有效滿足，由政策支撐的公共衛(wèi)生服務(wù)能力尚不能達(dá)到為廣大農(nóng)民提供病源預(yù)防、疾病控制、醫(yī)療救治、婦幼保健等公共衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)，著力解決農(nóng)村居民看病難、看病貴問題是各級(jí)政府關(guān)注民生、改善民生工作的重要內(nèi)容。

一、河北省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在的主要問題

目前河北省農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展取得了一定成績(jī)，但同時(shí)也存在一定的問題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足，公共財(cái)政特征不突出

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢、水平低的根本原因在于政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入不足。提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)水平，絕不是衛(wèi)生部門一家之責(zé)，資金的投入應(yīng)該以政府為主體。目前河北省城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民享受的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距較大，說明在農(nóng)村地區(qū)公共產(chǎn)品與服務(wù)的供給中，公共財(cái)政的“公共性”特征并不突出。河北省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是投入總量不足。相對(duì)于農(nóng)村居民巨大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求來講，目前財(cái)政資金的投入只是杯水車薪，同時(shí)，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入占財(cái)政總支出的比重也偏低。2007—2009年，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重分別為5.18%、6.39%、7.44%，全省平均水平尚且如此，那么分?jǐn)偟睫r(nóng)村的經(jīng)費(fèi)也就更少得可憐了。由于經(jīng)費(fèi)不足，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不健全，人員經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不依靠基本醫(yī)療服務(wù)的微薄利潤補(bǔ)充人員經(jīng)費(fèi)的不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀依然存在，從而造成群眾看病難、看病貴。醫(yī)師在看病用藥上沒有過多考慮農(nóng)民的支付承受能力，尤其在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病費(fèi)用過大，在治療過程中存在過度檢查、過度用藥情況，農(nóng)民難以承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，更住不起院。同時(shí)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足，工作經(jīng)費(fèi)缺口較大，疾病控制、愛國衛(wèi)生、健康教育等公共衛(wèi)生職能履行比較艱難。二是財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投向結(jié)構(gòu)不合理。第一，全省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入主要是向城鎮(zhèn)居民傾斜，據(jù)測(cè)算，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民人均醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的比例大概在4∶1，衛(wèi)生資源的分配極不合理，差距過大。第二，目前的經(jīng)費(fèi)支出主要是向縣級(jí)大醫(yī)院傾斜，而對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所負(fù)債經(jīng)營，設(shè)備老化，危房長(zhǎng)期無力改造，嚴(yán)重制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中的作用。經(jīng)費(fèi)的短缺，一方面使得農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在個(gè)別地區(qū)仍比較突出，另一方面使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)難以為繼。由此也造成廣大農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的不滿意。

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱

自建國以來，中國衛(wèi)生資源的配置一直是向城市地區(qū)傾斜的，城鎮(zhèn)居民享受了醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%，而農(nóng)村居民僅享受全部醫(yī)療衛(wèi)生資源的20%，長(zhǎng)期的資源不合理配置致使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展嚴(yán)重落后于城市，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)極其薄弱。

一方面，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室的數(shù)量、分布、診療條件不足等原因而無法滿足廣大農(nóng)民看病吃藥的基本需求，群眾對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度越來越低。另一方面，出于對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室的不信任，村民會(huì)比較傾向于選擇去縣級(jí)或以上的醫(yī)院就診，這又造成了基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的閑置。這種嚴(yán)重循環(huán)又進(jìn)一步加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供求矛盾。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚有缺陷

河北省自2003年選取部分縣（市）作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的試點(diǎn)地區(qū)，到2011年第一季度，新農(nóng)合參合人數(shù)5 020萬，參合率達(dá)到95%。從2003年開始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在保障農(nóng)民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用。但在實(shí)踐中也日益暴露出一些問題。

1.報(bào)銷比例偏低，保障水平低。在起付線、封頂線的設(shè)計(jì)上，新農(nóng)合制度存在一定的缺陷。根據(jù)河北省衛(wèi)生廳公布的2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架的要求，一般門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線可設(shè)定為60元～100元。到不同級(jí)別醫(yī)院住院治療的參合農(nóng)民，其住院補(bǔ)償起付線鄉(xiāng)級(jí)為100元～150元，縣級(jí)為300元～400元，市級(jí)為800元～1 200元，省級(jí)為1 500元，省外三級(jí)及以上醫(yī)院為3 000元～4 000元。很多農(nóng)民表示，平時(shí)遇到大病的情況比較少，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本上以輸液治療為主，一次輸液的費(fèi)用大概在100元左右，剛剛達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)，能夠報(bào)銷的費(fèi)用非常低，受益水平有限。而對(duì)于那些重特大疾病的患者而言，報(bào)銷額度的最高限制可能也會(huì)使其并不富裕的生活雪上加霜。

2.報(bào)銷程序煩瑣。按照目前河北省有關(guān)規(guī)定，農(nóng)村居民在本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治病可實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，程序較簡(jiǎn)單。但對(duì)于特殊病種醫(yī)療費(fèi)和在外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療的費(fèi)用在報(bào)銷時(shí)需由本人或代理人憑有關(guān)資料回戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)申報(bào)。有時(shí)因?yàn)閼{證不完整、不合格，報(bào)銷人員可能需要在醫(yī)院和報(bào)銷機(jī)構(gòu)間往返數(shù)次，大大增加了報(bào)銷成本。

3.新農(nóng)合弄虛作假現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。由于農(nóng)村居民數(shù)量眾多，而專門從事合作醫(yī)療的工作人員數(shù)量明顯不足，監(jiān)管工作量過大，同時(shí)由于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布較分散，部門鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生并未實(shí)行電腦管理，使得在日常工作中出現(xiàn)差錯(cuò)、疏忽也就在所難免，這也就給制造假發(fā)票、假資料甚至冒名頂替提供了可乘之機(jī)。此類事件會(huì)使參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差，既然不參合也可以拿到醫(yī)療基金，那以后就干脆不用繼續(xù)參合了。使新農(nóng)合在農(nóng)民心目中的形象和信譽(yù)受到了影響。

二、完善河北省農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的思路

從經(jīng)濟(jì)屬性上分析，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于公共服務(wù)的范圍，尤其是農(nóng)村公共衛(wèi)生更可劃入到純公共物品的范疇。而公共財(cái)政的目的正是為滿足社會(huì)公共需要，為全體社會(huì)成員提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的。要想從根本上解決河北省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)前存在的問題，就必須以滿足社會(huì)公共需要為財(cái)政職能定位，逐步理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，轉(zhuǎn)變政府的經(jīng)濟(jì)職能和財(cái)政職能，構(gòu)建公共財(cái)政的基本框架，解決政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中存在的“越位”、“缺位”和“錯(cuò)位”現(xiàn)象。

（一）強(qiáng)化政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的責(zé)任，加大財(cái)政資金投入

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于公益事業(yè)的范疇，涉及到廣大人民群眾的切身利益，在建設(shè)覆蓋全體農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，應(yīng)首先明確政府是組織者、領(lǐng)導(dǎo)者和監(jiān)管者，應(yīng)以公共財(cái)政理論為基礎(chǔ)，在公共財(cái)政框架內(nèi)合理分配財(cái)政資金。政府應(yīng)將農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為重要的民生工作來抓，制訂并完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理制度。第一，政府要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況編制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并納入到當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃中，明確政府責(zé)任，訂立發(fā)展目標(biāo)，充分利用投資、財(cái)政、物價(jià)、金融等政策手段，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀調(diào)控與監(jiān)管。要注重規(guī)劃的可操作性，通過調(diào)查研究，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行合理布局，加強(qiáng)城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系與溝通，可考慮將城市醫(yī)院過剩或閑置的設(shè)備調(diào)劑到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)療資源共享，提高設(shè)備使用率。第二，加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入總量，按照河北省委、省政府《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中的要求，要按照公共財(cái)政的要求，逐年增加衛(wèi)生投入，增長(zhǎng)幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)幅度?？煽紤]通過增加政府的稅收收入和非稅收入，并將其主要用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，也可考慮將河北省每年發(fā)行的地方政府公債中的一部分拿出來支持農(nóng)村的疾病防治和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，為城市醫(yī)院閑置醫(yī)療設(shè)備的使用效率，可以將其提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，可讓醫(yī)療服務(wù)更多地深入農(nóng)村、惠及農(nóng)民，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。第三，優(yōu)化財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出結(jié)構(gòu)。在政府財(cái)力比較緊張的情況下，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，應(yīng)主要增加對(duì)農(nóng)村疾病預(yù)防與控制、農(nóng)村婦幼衛(wèi)生事業(yè)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生救助等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)算管理，充分發(fā)揮財(cái)政資金使用效益。

（二）合理配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力無法滿足廣大農(nóng)民的日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求的原因之一就是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的缺乏。為改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱的問題，需要進(jìn)一步整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局的要求盡快完成農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

村衛(wèi)生所、診所和硬件建設(shè)情況直接關(guān)系到其向群眾提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，也關(guān)系到其能否充分發(fā)揮疾病預(yù)防、健康知識(shí)傳播和組織改善環(huán)境衛(wèi)生活動(dòng)等職能。對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房達(dá)不到規(guī)定要求的，可采用大力爭(zhēng)取政府財(cái)政資金支持與鼓勵(lì)社會(huì)資金投入相結(jié)合的方式，加快村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改擴(kuò)建工程，盡快實(shí)現(xiàn)基本設(shè)施的達(dá)標(biāo)。同時(shí)還應(yīng)對(duì)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診治設(shè)備進(jìn)行調(diào)整，淘汰陳舊落后的設(shè)備，補(bǔ)充性能先進(jìn)、操作簡(jiǎn)便的新式設(shè)備，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

（三）進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

1．進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合制度的宣傳。全省各地在提高農(nóng)民參加新農(nóng)合積極性方面都做了大量宣傳工作，通過廣播、電視、報(bào)紙、展板、參觀等各種方式進(jìn)行了廣泛動(dòng)員，但效果不甚理想，主要原因是這些宣傳大多只是表面文章的宣傳，對(duì)于新農(nóng)合制度的具體細(xì)節(jié)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些，參合后農(nóng)民需要履行哪些義務(wù)、哪些疾病不屬于保障范圍、結(jié)算程序、異地治療本地報(bào)銷的程序等方面做得并不到位，導(dǎo)致部分村民對(duì)該項(xiàng)制度認(rèn)識(shí)不清，出現(xiàn)農(nóng)民自己認(rèn)為可以報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用但得不到相應(yīng)補(bǔ)償，這在一定程度上抵消了新農(nóng)合制度的積極效用，降低了農(nóng)民參合的積極性。因此，有必要在今后的宣傳中加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合制度的細(xì)節(jié)宣傳，對(duì)新農(nóng)合制度產(chǎn)生的誤解要做好解釋工作，使更多的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2．規(guī)范農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)的管理。規(guī)范農(nóng)村醫(yī)藥品市場(chǎng)的運(yùn)行，理順農(nóng)村醫(yī)藥品價(jià)格，既能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療救治費(fèi)用，又能保證農(nóng)村各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)事業(yè)順利發(fā)展。（1）完善基本藥物制度。首先，擴(kuò)大國家基本藥物目錄。由省級(jí)政府規(guī)范基本藥品采購的程序、驗(yàn)收、結(jié)算等工作，建立全省統(tǒng)一的基本藥物采購系統(tǒng)，選擇合格、規(guī)范、服務(wù)好的配送企業(yè)，做到全省統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一定價(jià)。建立藥物儲(chǔ)備制度，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械的監(jiān)管。其次，建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。由政府舉辦的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部配備和使用基本藥物，允許患者憑處方到零售藥店購買藥物，基本藥物應(yīng)全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，并使報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。（2）藥品實(shí)行零差率銷售。采用政府打包采購的方式，壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié)，取消藥品的批零差價(jià)，將藥品價(jià)格降低，讓利于百姓，這對(duì)于患者來講無疑是重大利好。但于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來講，取消藥品加價(jià)、提成，使藥品利潤為零，無疑會(huì)影響其正常經(jīng)營發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入中有60%是來自于藥品收入的。要想從根本上扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，需要政府的大力支持，即要由政府財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予足額補(bǔ)償，否則肯定會(huì)影響零差率銷售政策的效果。（3）適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)得不到正確的價(jià)值表現(xiàn)，價(jià)格長(zhǎng)期偏低是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)藥市場(chǎng)的另一問題。應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，綜合農(nóng)民的承受能力合理確定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)的價(jià)格，回歸其自身價(jià)值。對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，應(yīng)低于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以引導(dǎo)農(nóng)民就近治療。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要實(shí)現(xiàn)建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最終目標(biāo)，需要政府、社會(huì)、家庭及個(gè)人的共同努力。只有融合各種力量，積極探索，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)就一定會(huì)實(shí)現(xiàn)。

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[責(zé)任編輯 吳高君]