鄭金華 李志敏

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 貴 陽550004）

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的常見的不可逆的致盲性眼病，病理性眼壓增高是主要危險因素［1］。目前，原發(fā)性開角型青光眼（POAG）的治療仍以降眼壓為主要目的和手段，主要有藥物治療和手術(shù)治療［2］。其中，藥物治療仍然是部分地區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)采取的首選治療方案。常用于原發(fā)性開角型青光眼的藥物主要有β－腎上腺素能受體阻滯劑、擬腎上腺素藥物、前列腺素衍生物類藥物和碳酸酐酶抑制劑。有效地治療主要以觀察降眼壓是否達(dá)到目標(biāo)眼壓。目標(biāo)眼壓是指將眼壓控制在不引起視神經(jīng)損害進(jìn)一步發(fā)展的水平，一般設(shè)定在15～17mmHg或以下。我科對56例（108只眼）采用藥物治療原發(fā)性開角型青光眼的患者進(jìn)行臨床觀察及研究，并對部分患者實施健康教育，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2009年8月，在我院眼科確診為POAG的患者56例（108只眼），男29例（57只眼），女27例（51只眼），年齡17～59歲，平均年齡33.4歲，矯正視力光感－0.6，按眼壓高低分為四個組：＜30mmHg（10只眼）、30～39mmHg（47只眼）、40～49mmHg（33只眼）、＞50mmHg（18只眼）。以上四組每組又隨機平均分為單獨使用曲伏前列素組及聯(lián)合用藥組（曲伏前列素聯(lián)合布林佐胺、噻嗎洛爾），所有患者均未使用過前列腺素衍生物類藥物治療，隨機選取一半患者實施健康教育護(hù)理干預(yù)。所有患者隨訪1年。

1.2 方法 治療前停用其他降眼壓藥物2d，9∶00～10∶00Am測量眼壓。連測3d取平均值作為基線眼壓，并測24h動態(tài)眼壓。所有患者行血壓、心率檢查及全面的眼科檢查，包括視力（矯正視力）、角膜、前房、虹膜、晶體、玻璃體、眼底、視野、視神經(jīng)OCT檢查。應(yīng)用0.04g/L曲伏前列素滴眼液（美國愛爾康公司生產(chǎn)，商品名蘇為坦），給藥時間為8∶00～9∶00Pm，1滴/次。聯(lián)合使用布林佐胺、噻嗎洛爾均為每天早、晚8∶00，1滴/次，每種藥物用藥時間間隔15min。治療后于第2天、1周、1月、2月、3月、半年、1年復(fù)查眼壓，時間統(tǒng)一安排在9∶00～10∶00Am，眼壓由同一非接觸眼壓計（TOPCON公司）測量，每眼連測3次，取平均值。復(fù)診時詳細(xì)記錄眼部癥狀和體征，了解藥物使用對角膜，淚膜等局部及全身的影響。3月、半年、1年時復(fù)查視力（矯正視力）、視野、視神經(jīng)OCT檢查，對比用藥前后相關(guān)量的變化，觀察藥物對視功能的影響。觀察藥物有無副作用。

1.3 護(hù)理

1.3.1 針對不同患者制定個性化全程健康教育計劃。

1.3.2 進(jìn)行心理咨詢1次/周，對病人存在的焦慮、多疑等心理問題，采取相應(yīng)心理支持措施。

1.3.3 對病人進(jìn)行青光眼相關(guān)知識宣教。

1.3.4 用藥指導(dǎo)，制定個性化藥物治療方案，合理安排點藥時間，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.3.5 定期電話隨訪，督促病人復(fù)診，加強病人藥物治療的依從性和持續(xù)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，采用配對資料t檢驗及方差分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物治療POAG眼壓比較（表1）

表1 兩組患者藥物治療POAG眼壓比較 （±s，mmHg）

表1 兩組患者藥物治療POAG眼壓比較 （±s，mmHg）

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單獨使用曲伏前列素組與治療前的基線眼壓相比，用藥后隨訪7次測得的眼壓下降明顯，差異有顯著意義（P＜0.01）。用藥后第2天、1周、1月、2月、3月，半年測得的眼壓比較差異無顯著意義，半年與1年測得的眼壓差異有顯著意義（P＜0.05）。與目標(biāo)眼壓相比，治療半年70.37%患者達(dá)目標(biāo)眼壓，1年62.96%患者達(dá)目標(biāo)眼壓。視力提高21只眼，維持不變24只眼，下降9只眼。視野改善11只眼，維持不變28只眼，下降15只眼。視神經(jīng)OCT提示神經(jīng)纖維層繼續(xù)變薄9只眼，維持不變45只眼。所有患者未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)以結(jié)膜充血為主，未影響治療及隨訪觀察。

聯(lián)合用藥組與治療前的基線眼壓相比，用藥后隨訪7次測得的眼壓下降明顯，差異有顯著意義（P＜0.01），用藥后第2天、1周、1月、2月、3月，半年測得的眼壓之間差別不大，差異無顯著意義，半年與1年測得的眼壓有差別，差異有顯著意義（P＜0.05）。與目標(biāo)眼壓相比，治療半年83.33%患者達(dá)目標(biāo)眼壓，1年72.22%患者達(dá)目標(biāo)眼壓。視力提高21只眼，維持不變26只眼，下降7只眼。視野改善12只眼，維持不變27只眼，下降15只眼。視神經(jīng)OCT提示神經(jīng)纖維層繼續(xù)變薄7只眼，維持不變47只眼。

2.2 單獨使用曲伏前列素組實施護(hù)理干預(yù)的患者半年93.20%達(dá)目標(biāo)眼壓，1年66.55%達(dá)目標(biāo)眼壓。聯(lián)合用藥組實施護(hù)理干預(yù)的患者半年85.82%達(dá)目標(biāo)眼壓，1年74.70%達(dá)目標(biāo)眼壓。與未實施健康教育護(hù)理干預(yù)的患者比較，達(dá)目標(biāo)眼壓的比例相對較高。

3 討論

目前，對POAG的治療仍以控制眼壓為主，眼壓控制尤其是目標(biāo)眼壓是決定青光眼進(jìn)展程度及快慢的重要指標(biāo)。單獨使用曲伏前列素及曲伏前列素與布林佐胺、噻嗎洛爾聯(lián)合使用治療原發(fā)性開角型青光眼均有效，對單獨使用曲伏前列素效果不佳者可采用聯(lián)合用藥。曲伏前列素是前列腺素衍生物，作用機制是通過作用于睫狀肌和鞏膜葡萄膜通道的基質(zhì)金屬蛋白酶，減少房水外流的阻力，使房水經(jīng)鞏膜葡萄膜通道的外流增加。對開角型青光眼效果較好［3］。噻嗎洛爾是β－受體阻滯劑，通過抑制睫狀突上皮環(huán)腺苷酸的生成而減少房水生成。布林佐胺是碳酸酐酶抑制劑，可直接降低睫狀上皮的碳酸酐酶，減少房水的生成［4］。

應(yīng)看到使用藥物治療POAG仍有部分患者眼壓控制不理想，視功能進(jìn)一步下降，尤其基線眼壓較高患者。在藥物治療時間較長后，耐藥性增加。這對居住偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件差、不能堅持隨訪觀察的患者仍有一定危險性，建議這類患者應(yīng)采取手術(shù)治療或手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療，以穩(wěn)定并長期有效控制眼壓。青光眼患者多有焦慮、急躁、情緒波動大、易怒、多疑等，這些性格特點，這些常對眼壓控制帶來負(fù)面影響，加之青光眼是一類較為復(fù)雜的疾病，相同的癥狀、體征，病人對藥物的敏感度及耐受不同，這些都對青光眼藥物治療帶來困難。由于原發(fā)性開角型青光眼病情隱匿，常無自覺癥狀，感覺不到藥物治療效果，再加上病人對疾病認(rèn)識不足及藥物使用的頻繁性、長期性，造成病人不能堅持按醫(yī)囑用藥或擅自更改點藥次數(shù)或劑量，大大降低了藥物的療效，對青光眼藥物治療患者實施護(hù)理干預(yù)，加強與病人的溝通，對病人進(jìn)行系統(tǒng)健康宣教，有助于解除患者憂慮、焦急的心理，幫助患者自覺堅持遵醫(yī)囑用藥，并掌握正確點眼藥的方法，可在一定程度上增加藥物治療的效果。另外，還可及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。曲伏前列素滴眼液的常見不良反應(yīng)為眼部充血和異物感等眼部刺激癥狀，布林佐胺滴眼液為味覺異常、視物模糊、角結(jié)膜充血，噻嗎洛爾滴眼液為心動過緩、心律失常、誘發(fā)哮喘，正確掌握使用劑量和次數(shù)，對局部不適癥狀給予對癥處理，若發(fā)現(xiàn)全身不良反應(yīng)及時停藥。因此，在藥物治療的同時，實施護(hù)理干預(yù)是有必要的。

［1］趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：152－169.

［2］文曉霞 ，譚德文.青光眼視功能損害及藥物治療研究進(jìn)展［J］.國際眼科雜志，2010，10（1）：97－99.

［3］The Travoprost Study Group.Travopr st compared with and timolol in patients with open angle glaucoma or oculor hypertension［J］.Am J Ophthalmol，2005，119（7）：132－172.

［4］Franks W ，Brinzolamide Study Group.Efficacy and security of Brinzo lamide combined with Travoprost in glaucoma and hypertention［J］.low CurrMed ResOpin，2006，22（9）：1643－1649.