胡三蓮 丁佳鳳 許鑫 張妮娜 錢會娟 范崢瑩

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

全膝關節(jié)置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）是目前治療膝關節(jié)晚期疼痛、畸形、活動受限的最主要方法。隨著我國經(jīng)濟生活水平和人們對健康生活要求的提高，選擇全膝關節(jié)置換的患者越來越多。TKA術后關節(jié)功能恢復不僅與醫(yī)生手術技術有關［1］，而且與患者術后功能鍛煉程度有著極其重要的關系?？茖W而有效的居家康復鍛煉對減少術后并發(fā)癥，盡早恢復關節(jié)功能，提高生活質量，有著重要作用［2－3］。本研究旨在調查TKA術后患者居家康復鍛煉效果及其影響因素，為制定和落實有效的居家康復鍛煉方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月在我院首次接受TKA手術并在出院后定期到關節(jié)外科門診復診的患者250例。納入標準：（1）初次行TKA手術治療并于術后6周來院復診的出院患者；（2）出院后在家中進行功能康復鍛煉；（3）年齡55～70歲，能進行口頭及書面溝通；（4）患者自愿參加研究。排除標準：排除多關節(jié)同時置換（全膝、全髖同時置換）、有精神病史者以及老年癡呆患者。本組患者年齡55～70歲，平均年齡（66.4±5.42）歲，疾病情況：骨性關節(jié)炎184例（92%）、類風濕性關節(jié)炎12例（6%）、創(chuàng)傷后的關節(jié)炎4例（2%）。單、雙側膝關節(jié)手術病例數(shù)比為172∶28。照顧情況主要由老伴照顧的患者占128例（64%），家屬參與患者康復鍛煉的占80例（40%），60%的患者在家中獨自進行功能鍛煉。

1.2 方法 采用便利抽樣方法對250例患者一般資料及膝關節(jié)功能進行評估。回收問卷213例，回收率85.2%，其中有效問卷200例，有效率100%。

1.2.1 自行設計的患者一般資料調查問卷 在文獻研究、臨床經(jīng)驗及專家意見的基礎上設計而成，包括年齡、性別、體重、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、保險類型、原發(fā)疾病、睡眠、居家社會支持、情緒狀態(tài)和合并癥等變量。

1.2.2 家庭康復效果調查表（American Knee Score，AKS） 為美國膝關節(jié)協(xié)會研制，可以有效地解決其他膝關節(jié)康復效果評分中年齡相關疾病引起評分下降的問題，在患者長期隨訪的過程中避免了更大的偏倚［4］，目前已被廣泛應用于臨床。AKS評分表全面評估膝關節(jié)整體功能和形態(tài)，分臨床評分和功能評分兩大部分，每部分各占100分。臨床評分包括膝關節(jié)疼痛、活動度和穩(wěn)定性，分值分別為50、25和25分；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價，分值分別為50、50分。簽署知情同意書后方可實施調查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標準差描述；數(shù)據(jù)首先進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)性檢驗采用t檢驗和ANOVA檢驗，對于非正態(tài)數(shù)據(jù)或方差不齊資料組間比較采用非參數(shù)檢驗（Kruskal－Wallis H 檢驗和Mann－Whitney u檢驗）；然后運用多元逐步回歸的方法篩選其影響因素，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能效果評價 膝關節(jié)臨床評分優(yōu)良率86%；功能評分優(yōu)良率僅為6%，84%的患者評分小于60分。

2.2 影響患者居家康復鍛煉臨床及功能評分的單因素及多因素分析（表1～4）

表1 膝關節(jié)臨床評分的單因素方差分析

表2 膝關節(jié)功能評分的單因素方差分析

表3 影響膝關節(jié)臨床評分的多元回歸分析結果

表4 影響膝關節(jié)功能評分的多元回歸分析結果

3 討論

3.1 年齡對居家康復鍛煉效果的影響 本研究中，將年齡分為三組：（1）55～60歲組患者44例；（2）61～65組患者56例；（3）66～70組患者100例，占50%。年齡對居家康復鍛煉效果臨床評分的影響差異有顯著意義（P＜0.01）。同時，兩兩比較中發(fā)現(xiàn)61～65歲、66～70歲兩個年齡組間差異有顯著意義（P＜0.01）。60～70歲全膝關節(jié)置換患者年齡越大，AKS臨床評分得分就越高。該研究結果與王秀宏等［6］的研究報道相符，即年齡越大康復效果反而越好，這可能是年齡較大的患者所承擔的社會角色比年齡較輕的少，在居家康復鍛煉中患者角色仍占據(jù)主導地位，康復訓練行為也較好，膝關節(jié)恢復更好。這種現(xiàn)象提示醫(yī)務人員要重視年齡＜60歲的患者居家康復鍛煉行為及康復鍛煉計劃的落實。

3.2 文化程度對TKA術后居家康復鍛煉效果的影響 雖然患者在住院期間接受了醫(yī)務人員的康復指導及相關康復鍛煉知識教育，出院時醫(yī)務人員根據(jù)患者的膝關節(jié)功能恢復情況，制訂了具體的康復鍛煉指導處方，以便患者在居家環(huán)境下進行功能康復鍛煉。但是受患者文化程度的影響，調查對象仍不能完全掌握康復鍛煉的要領。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度對居家康復鍛煉效果的影響差異有顯著意義（P＜0.01），大專及以上學歷的患者能夠全面的掌握康復鍛煉知識，同時也能通過各種方法或多渠道學習和理解康復鍛煉的技能，以保證自我康復鍛煉的效果。該研究提示，患者在居家康復鍛煉過程中，醫(yī)務人員應重視加強對文化程度較低患者的具體指導和督促，增加現(xiàn)場指導次數(shù)，以保證康復鍛煉計劃的理解和落實，增加康復鍛煉的效果，促進膝關節(jié)功能恢復，提高生活質量。

3.3 經(jīng)濟收入對居家康復鍛煉效果的影響 從表1和表2中可以看出，不同的經(jīng)濟收入將影響患者居家康復鍛煉的效果。個人月收入＜1 000元的患者與月收入在1 001～3 000元和＞3 000元組之間差異都存在顯著意義（P＜0.01）?；颊叩慕?jīng)濟收入與患者受教育程度密切相關，因此，將直接影響患者對康復鍛煉計劃的理解和掌握；另外，高收入者對生活質量的高要求也促使他們具有更好的主觀能動性。而這些都將影響鍛煉的效果，因此，應重視對低收入患者給予更多的關注和指導。

3.4 體重改變對居家康復鍛煉效果的影響 體重有無變化對功能康復鍛煉效果的影響差異有顯著意義（P＜0.05）。本組中體重增加40例，體重減少32例。體重增加與和體重減輕、體重增加和體重無變化兩兩比較差異無顯著意義（P＞0.05），然而體重減輕與體重無變化者間差異有顯著顯著意義（P＜0.01）。該研究結果與張銀光等［7］的研究體質指數(shù)改變對康復效果沒有影響的結論有差異。體重減輕能提高康復鍛煉的效果，可能是由于減輕了過重的體重對患者活動的限制及對膝關節(jié)的壓力，因此，應建議患者積極控制體重在理想狀態(tài)。

3.5 情緒和睡眠狀態(tài)對居家康復鍛煉效果的影響

本調查結果顯示：焦慮者52例（26%），情緒平靜者72例（36%），情緒樂觀者76例（38%）。焦慮、平靜與樂觀患者之間的居家康復效果差異有顯著意義（P＜0.01）。情緒樂觀者與其他兩組之間進行兩兩比較，差異均有顯著意義。同時還發(fā)現(xiàn)，情緒樂觀和睡眠質量好的患者往往存在經(jīng)濟條件較好、文化程度較高、婚姻狀態(tài)較好的現(xiàn)象。這就提示醫(yī)務人員對居家康復鍛煉的服務對象應重點放在居家經(jīng)濟較差、文化程度較低，喪偶或離異的患者身上。

總之，TKA術后患者居家功能康復鍛煉的效果與患者年齡、文化程度、經(jīng)濟條件、體重、情緒狀態(tài)和睡眠等多種因素有關，這些因素將直接影響患者的臨床評分以及功能鍛煉的積極性及主觀能動性，從而影響居家功能康復鍛煉的效果。本研究結果建議要充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和康復中心的作用，建立有效的社會支持系統(tǒng)，幫助患者盡早恢復關節(jié)功能，改善及提高其生活質量。

［1］施娟.人工全膝關節(jié)置換術患者手術前后的康復訓練與護理［J］.上海護理，2010，10（1）：48－49.

［2］代麗，王蘋，易維君，等.全膝關節(jié)置換術患者的康復護理［J］.重慶醫(yī)學，2008，37（22）：2624－2625.

［3］Vincent KR，Vincent HK，Lee LW，Alfano AP.Inpatient rehabilitation outcomes in primary and revision total knee arthroplasty patients［J］.Clinical Orthopedics and Related Research.2006，446，201－207.

［4］國寧，王友.膝關節(jié)評分標準的評估［J］.中華外科雜志，2006，44（l6）：1141－1143.

［5］蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：205.

［6］王秀宏，楊秀香，胡愛平.骨折患者院外康復訓練相關因素調查［J］.中國保健研究，2008，16（6）：250－251.

［7］張銀光，王巖，柴偉.應用多元回歸分析影響全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)活動度的相關因素［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（47）：9463.