夏同霞 侯根翼 蔣中艷 羅曉蘭 段領(lǐng)燕 李媛媛 劉明賢 袁發(fā)孝

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義563003）

家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式是以提高居家護(hù)理質(zhì)量為目的，對(duì)居家患者的護(hù)理需求進(jìn)行早期系統(tǒng)化持續(xù)性預(yù)期干預(yù)的過(guò)程，整體化、家庭化、個(gè)體化和持續(xù)性是其特點(diǎn)。關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂、壓瘡等是截癱患者居家護(hù)理期間的常見(jiàn)并發(fā)癥。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，截癱的致殘并不全是截癱本身所致，一部分是由于缺乏必要的康復(fù)護(hù)理方法，致使肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形等造成。防止并發(fā)癥的發(fā)生，是提高外傷性脊髓損傷患者生存質(zhì)量的重要措施。但外傷性脊髓損傷患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在很大程度上取決于家庭陪護(hù)者和患者在居家護(hù)理中對(duì)落實(shí)預(yù)防措施的依從性。本研究通過(guò)早期家庭跟進(jìn)式護(hù)理對(duì)患者及陪護(hù)者進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，幫助患者及陪護(hù)者建立規(guī)范的居家護(hù)理行為，從而將居家護(hù)理期間截癱患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率控制在較低水平，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年9月～2011年5月出院的外傷性截癱患者80例作為研究對(duì)象，將2010年9月～2010年11月出院的40人作為對(duì)照組，將2011年3月～2011年5月出院的40人作為觀察組。對(duì)照組：患者40例，其中男30例，女10例，年齡19～64歲。胸椎骨折10例，胸腰椎骨折16例，腰椎骨折14例；觀察組：患者40例和家庭陪護(hù)者40例作為觀察組。其中男30例，女10例，年齡18～65歲。胸椎骨折10例，胸腰椎骨折17例，腰椎骨折13例。兩組入院后均施行骨折切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)，住院時(shí)間10～21d，平均15d。兩組病情、年齡、性別、職業(yè)、陪護(hù)者與患者的關(guān)系、文化程度等比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組出院前按常規(guī)進(jìn)行出院指導(dǎo)和截癱相關(guān)并發(fā)癥防護(hù)知識(shí)的宣教。觀察組在此基礎(chǔ)上以家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式指導(dǎo)患者及陪護(hù)者進(jìn)行居家護(hù)理。即在患者出院后8周內(nèi)1次/周電話隨訪指導(dǎo)。兩組均在患者出院后3個(gè)月時(shí)隨訪1次，并對(duì)兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。觀察組的家庭跟進(jìn)式護(hù)理指導(dǎo)措施具體如下：（1）建立健康檔案：包括生存質(zhì)量自評(píng)調(diào)查，癱瘓程度、并發(fā)癥、功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)，在預(yù)出院前2d，對(duì)患者出院后居家護(hù)理中陪護(hù)者對(duì)截癱并發(fā)癥的預(yù)防技能進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，制定個(gè)性化的居家護(hù)理健康教育計(jì)劃；（2）技能培訓(xùn)：由責(zé)任護(hù)士針對(duì)評(píng)估結(jié)果對(duì)家庭陪護(hù)者實(shí)施針對(duì)性技能培訓(xùn)。在培訓(xùn)中，對(duì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂、壓瘡發(fā)生的各種因素、預(yù)防措施、操作方法和注意事項(xiàng)等進(jìn)行講解和示范，直至陪護(hù)者完全掌握為止；（3）建立居家護(hù)理功能鍛練和壓瘡預(yù)防指導(dǎo)卡：用文字說(shuō)明關(guān)節(jié)功能鍛煉和肌肉鍛煉的方法；用圖示法在正、側(cè)、背面人體圖上標(biāo)出易發(fā)生壓瘡的部位，幫助陪護(hù)者日常預(yù)防和觀察；用圖示法說(shuō)明平、側(cè)、俯臥位時(shí)正確的肢體和軟枕放置方法，方便陪護(hù)者對(duì)照?qǐng)?zhí)行；將壓瘡各期的局部皮膚表現(xiàn)制作成圖片，方便陪護(hù)者識(shí)別和及時(shí)求助；（4）教會(huì)陪護(hù)者每次翻身后檢查受壓部位皮膚的情況，一旦發(fā)生壓紅即縮短翻身間隔時(shí)間；（5）建立電話聯(lián)系：了解陪護(hù)者在護(hù)理過(guò)程中的感受，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋、溝通以及指導(dǎo)解決。

1.3 效果評(píng)價(jià) 兩組患者出院前均建立隨訪記錄卡，出院3個(gè)月時(shí)對(duì)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂、壓瘡的情況進(jìn)行評(píng)估。壓瘡的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期法判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者出院后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式相對(duì)于常規(guī)的出院健康教育有明顯的優(yōu)勢(shì) 健康教育旨在減輕或消除影響健康的危險(xiǎn)因素，使患者或家屬自愿采納有利于健康的行為和生活方式，促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。常規(guī)的出院健康教育，護(hù)士只是在患者出院前1～2 d內(nèi)針對(duì)患者出院后的注意事項(xiàng)對(duì)患者及陪護(hù)者進(jìn)行宣教，沒(méi)有評(píng)估患者及陪護(hù)者對(duì)宣教內(nèi)容的理解、掌握和執(zhí)行情況。由于大部分家庭陪護(hù)者缺乏護(hù)理專業(yè)知識(shí)又無(wú)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，居家護(hù)理往往帶著較大的盲目性和隨意性。家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式中，出院前的評(píng)估可以讓護(hù)士明確患者的居家護(hù)理需求，健康檔案的建立能更好地幫助隨訪護(hù)士完成整個(gè)計(jì)劃，建立居家護(hù)理功能鍛練和壓瘡預(yù)防指導(dǎo)卡，降低了居家護(hù)理操作的難度。

3.2 家庭跟進(jìn)式護(hù)理可有效防止外傷性截癱患者居家并發(fā)癥的發(fā)生 從表1可以看出：經(jīng)過(guò)8周的家庭跟進(jìn)式護(hù)理結(jié)束后的隨訪結(jié)果中，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，在兩組發(fā)生并發(fā)癥的嚴(yán)重程度上的差異有顯著意義。對(duì)該組陪護(hù)者的進(jìn)一步訪談發(fā)現(xiàn)，因缺乏相關(guān)的居家護(hù)理知識(shí)，出院后1個(gè)月內(nèi)最容易發(fā)生壓瘡，關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮一般發(fā)生在出院后3個(gè)月左右。陪護(hù)者對(duì)壓瘡的發(fā)生感到防不勝防，經(jīng)常顧此失彼，以致全身2處以上壓瘡的發(fā)生率占總病例數(shù)的30%。家庭跟進(jìn)式護(hù)理提供的系統(tǒng)規(guī)范的健康教育便于患者及陪護(hù)者掌握并發(fā)癥的預(yù)防技能且能隨時(shí)對(duì)照施行，持續(xù)干預(yù)8周后，患者及其居家陪護(hù)者已基本掌握相關(guān)的護(hù)理知識(shí)及技能，并已形成良好的依從性，從而在進(jìn)一步的居家護(hù)理中取得較好的護(hù)理效果。

3.3 家庭跟進(jìn)式護(hù)理為患者的肢體功能康復(fù)提供了保障 外傷性截癱患者的肢體功能康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，國(guó)外研究［2］證明，關(guān)節(jié)功能低下僅1～2個(gè)月的時(shí)間即可發(fā)生廢用綜合征，超過(guò)6個(gè)月進(jìn)行功能鍛煉則收效甚微 。大多數(shù)患者術(shù)后2周左右即出院，生活不能自理，基本上依靠陪護(hù)者給予生活護(hù)理及被動(dòng)功能鍛煉。絕大多數(shù)的患者在傷后3個(gè)月才能在他人的攙扶下坐立或下地勉強(qiáng)行走，但如果在3個(gè)月內(nèi)患者已經(jīng)發(fā)生了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、足下垂等并發(fā)癥，就會(huì)給下一步的康復(fù)造成障礙。家庭跟進(jìn)式護(hù)理為陪護(hù)者提供了系統(tǒng)規(guī)范的健康教育，便于陪護(hù)者掌握并發(fā)癥的預(yù)防技能且能遵照施行，從而取得較好的預(yù)防效果。早期家庭跟進(jìn)式護(hù)理可使外傷性截癱患者得到及時(shí)的安慰和鼓勵(lì)，能充分發(fā)揮患者的主觀積極性，使患者積極利用無(wú)病肢體主動(dòng)挺腰、抬臀，使患者的潛在能力和殘存功能得到充分發(fā)揮，既有利于功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，又能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.4 家庭跟進(jìn)式護(hù)理對(duì)提高外傷性截癱患者的生存質(zhì)量有重要意義 家庭跟進(jìn)式護(hù)理早期對(duì)患者及其陪護(hù)者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者在家里堅(jiān)持功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量。本研究將健康教育與家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式相結(jié)合，探索出一條對(duì)外傷性截癱患者出院后居家護(hù)理中預(yù)防并發(fā)癥的有效途徑。

3.5 家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式的施行有良好的社會(huì)效益 通過(guò)跟進(jìn)式護(hù)理，減少了居家護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的身心痛苦和往返住院給家庭經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)；通過(guò)跟進(jìn)式護(hù)理，讓患者及家屬能夠正視自身現(xiàn)狀，最大限度使用那些尚有運(yùn)動(dòng)功能的肌肉，來(lái)代償已喪失的功能，達(dá)到最大限度地適應(yīng)獨(dú)立生活的能力，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，有著較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；家庭跟進(jìn)式護(hù)理減少了由于缺乏居家護(hù)理技能而拒絕出院的患者占有住院床位等有限的醫(yī)療資源的狀況，符合國(guó)家醫(yī)保政策中減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的原則。

［1］王琳，李冬梅，張靜玉，等.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)提高外傷性截癱患者生命質(zhì)量的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（1）：7－9.

［2］吳萍.下肢骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)護(hù)理［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（8）：107－108.