蔡萍

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇 州215006）

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)，重癥患者救治早期就應(yīng)進(jìn)入康復(fù)程序，包括急救的各個環(huán)節(jié)和措施，就腦損傷而言，意義遠(yuǎn)大于恢復(fù)期康復(fù)。腦損傷早期康復(fù)是非常值得研究和總結(jié)的臨床康復(fù)問題［1］，我科2005年2月～2011年12月對從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入的氣管切開后的顱腦損傷患者給予早期系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理介入，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，均成功脫離呼吸機(jī)，入科時患者均未封管，肺部感染處于恢復(fù)期，男13例，女5例，年齡19～58歲，平均（36.7±11.9）歲，彌漫性軸索損傷3例，腦挫傷3例，原發(fā)性腦干傷2例，顱內(nèi)血腫10例；其中開顱手術(shù)9例；保守治療9例，GCS評分5～9分。

1.2 臨床常規(guī)治療 根據(jù)病人的具體病情，在ICU轉(zhuǎn)入后主要給予吸氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗生素、促醒藥物、預(yù)防癲癇藥物；同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，動態(tài)復(fù)查頭顱CT、胸片等。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn) （1）肺部感染治愈：體溫正常，肺部啰音消失，X線提示肺部感染吸收；（2）分別于康復(fù)介入治療第2周和第6周對于神志清晰、配合檢查者進(jìn)行功能評定，日常生活能力（Activities of daily living，ADL）評定，以改良巴氏指數(shù)評定表（modified Barthel index，MBI）為評定標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知功能采用簡明智力狀態(tài)檢查（MMSE）評定；神志障礙者M(jìn)MSE和MBI均判為0分。

1.4 結(jié)果 18例患者除1例因肺部感染加重，并發(fā)真菌感染再次轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療外，其余患者均于16d內(nèi)在我科成功封管，肺部感染治愈，X線復(fù)查提示肺部感染吸收，大部分患者意識改善，肢體功能明顯好轉(zhuǎn)，康復(fù)前后比較P＜0.05，具體結(jié)果（表1）。

表1 治療后2周和6周患者的意識、MBI、MMSE評分情況

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 加強(qiáng)患者病房內(nèi)管理，盡量安裝醒目的濕度計和溫度計，配備霧化器，保持室內(nèi)適宜的濕度和溫度，室溫以18～20℃為宜，相對濕度在70%以上。早期給予良肢位的擺放，患者入科后組織全科醫(yī)師、治療師、護(hù)理部討論，制定詳細(xì)、系統(tǒng)的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理計劃。有針對性實施康復(fù)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開和肺部感染基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)。

2.2 氣管切開護(hù)理和肺康復(fù)

2.2.1 日常氣切口及套管的護(hù)理 每天早、中、晚三次。包括消毒氣切口、更換氣墊、消毒內(nèi)套管及按需更換、調(diào)整固定帶。對于痰液過多造成氣墊過濕的病人要及時更換氣墊。如氣切口有炎癥表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)換藥和外涂氧氟沙星凝膠等消炎藥。及時吸痰，尤其應(yīng)注意吸痰方法，吸痰不當(dāng)可造成氣道壁損傷而引起出血，包括吸痰管插入過深、負(fù)壓過高等；由于吸痰方法不當(dāng)而造成氣道出血是氣切病人護(hù)理過程中最常見的問題。當(dāng)吸痰管插入超過氣切套管的長度時，速度要減慢，感覺插入遇到阻力時，調(diào)整插入方向。另外，注意檢查和調(diào)整吸引器的壓力，吸痰過程中隨時觀察負(fù)壓情況。加強(qiáng)霧化和氣滴液使用，提供氣道有效濕化，防止粘稠痰液結(jié)痂阻塞氣管。保持呼吸道濕潤、通暢，可有效預(yù)防肺部感染和肺不張。定時翻身、拍背，促使痰液引流，根據(jù)患者肺部炎癥部位，采用不同引流體位。做好鼻飼管的護(hù)理，嚴(yán)格防止胃食管返流。入科后根據(jù)病情酌情使用肺部超短波治療；心電監(jiān)護(hù)下早期使用電動直立床；早期進(jìn)行咳痰、排痰訓(xùn)練；根據(jù)監(jiān)測的血氧情況，間斷拔除吸氧管，逐漸減少吸氧時間，痰量減少后，盡早試堵管，爭取早期拔除氣切套管。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理 肢體肌肉電刺激和氣壓治療，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；良肢位的擺放，床邊被動活動；肌電生物反饋；針灸（促醒：內(nèi)關(guān)、人中，癱瘓肢體主要給予電針針刺陽明經(jīng)穴位）；根據(jù)情況，如果沒有絕對禁忌證的早期給予高壓氧治療；入科后即評估吞咽能力，吞咽能力好的，盡早拔除鼻飼管，經(jīng)口腔進(jìn)食，并給予營養(yǎng)指導(dǎo)，大部分患者吞咽能力較差，早期給予吞咽訓(xùn)練，意識和配合程度改善后逐漸給予發(fā)聲訓(xùn)練，吸吮與喉上抬的訓(xùn)練，空吞咽和交互吞咽等訓(xùn)練，以早期拔除鼻飼管。

3 討論

3.1 患者仍應(yīng)保證必要的臨床藥物治療措施，在此基礎(chǔ)上再逐步進(jìn)行康復(fù)介入。此類患者臨床治療的重點主要包括支持治療和合理使用抗生素，同時嚴(yán)格氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施積極到位，保證有效排痰，氣道通暢，良好的呼吸道護(hù)理對于患者肺部康復(fù)具有藥物無法替代的重要作用?？祻?fù)介入前應(yīng)評估患者心肺功能，以了解對康復(fù)量的耐受程度，并在康復(fù)治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能。

3.2 重癥神經(jīng)損傷合并肺部感染患者，在病情允許下早期使用直立床有很多優(yōu)點，可以減少肺部瘀血，促進(jìn)體位引流，減少痰液積聚，減少回心血量，減少右心負(fù)荷，改善肺水腫；還有利于膈肌下降，改善肺通氣。當(dāng)然直立床對于預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)腸道功能，促進(jìn)尿液排空也起著重要的作用。

3.3 盡管高壓氧對腦外傷的治療作用仍有爭議，但愈來愈多的研究顯示了其對于顱腦損傷的積極的治療作用［2］，早期使用尤其重要，但是對有肺部感染患者，部分醫(yī)師顧慮較多，擔(dān)心高壓氧治療容易導(dǎo)致肺部氣壓傷和當(dāng)在艙內(nèi)出現(xiàn)意外時搶救困難。作者認(rèn)為在入艙前嚴(yán)格進(jìn)行病情評估，吸痰，并靈活把握艙內(nèi)治療過程，早期適當(dāng)減少壓力和治療時間，逐步過渡到標(biāo)準(zhǔn)治療壓力和持續(xù)時間，這樣不僅可以為重癥神經(jīng)損傷患者爭取到寶貴的治療時間窗，而且因為高壓氧對許多需氧菌及其它微生物的生長繁殖都有抑制作用；還可增加某些抗生素療效［3－4］，所以對于肺部感染轉(zhuǎn)歸有積極的作用。

［1］Mammi P，Zaccaria B，et al.Early rehabilitative treatment in patients with traumatic brain injuries：outcome at one-year follow-up.［J］.Eura Medicophys.2006Mar；42（1）：17-22.

［2］Rockswold SB，Rockswold GL，Defillo A.Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］.Neurol Res.2007Mar；29（2）：162-172.

［3］房廣才.臨床高壓氧學(xué)［M］.北京：華文出版社，1995：372.

［4］王和平，舒凱，徐慧玲，等.高壓氧治療神經(jīng)外科術(shù)后感染［J］.中國康復(fù)，2005，20（1）：21-22.