樊丁才

直腸癌是當今外科最常見的惡性腫瘤之一，而中低位直腸癌的發(fā)病率在我國已達70.0%[1]。對于直腸癌的治療，Mile’s手術(shù)一直是金標準，但該術(shù)試造成的永久性腹部結(jié)腸造口則嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。隨著近年來對直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移的深入研究和吻合器在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，使得保肛手術(shù)在直腸癌的應(yīng)用越來越多，目前已成為低位直腸癌的首選術(shù)試[2]。我院2009年1月～2010年10月收治的100例低位直腸癌患者,行保肛手術(shù)治療，經(jīng)隨訪，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月～2010年10月收治的100例低位直腸癌患者（距離肛緣4～9cm）中，男62例，女38例，平均年齡(52±10)歲；將2006年2月至2008年4月收治的87例行Mile’s手術(shù)的低位直腸癌患者列為對照組，該組男56例，女31例，平均年齡(53±12)歲，所有患者均經(jīng)病理診斷確診，且兩組患者的一般資料和病理分型無統(tǒng)計學差異。(P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 保肛組患者取截石位，直視下嚴格遵守無瘤原則和根治原則進行操作。按照全直腸系膜切除術(shù)的原則，切斷直腸側(cè)韌帶，切除全部系膜，清除腸系膜處淋巴結(jié)和相關(guān)組織。銳性解剖并游離至肛提肌水平，在癌腫上方10cm及下方2～3cm處切斷腸管，移走組織并進行冰凍切片檢查，確保切源無癌組織殘留后用吻合器將遠端直腸與近端直腸進行吻合，并與關(guān)閉盆底腹膜后，在吻合口旁放置引流管。Mile’s組則按照經(jīng)典手術(shù)操作步驟和原則進行手術(shù)。

1.3 輔助治療 所有病例術(shù)后進行輔助化療，采用5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑+醛氫葉酸的方案4～6個療程的化療。

1.4 隨訪 兩組患者術(shù)后隨訪13～89個月，平均隨訪時間46個月。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料及組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 保肛手術(shù)圍手術(shù)情況 所有100例患者手術(shù)均獲成功。切緣經(jīng)病檢無癌組織侵犯。術(shù)中無骶前出血、無輸尿管損傷等。術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄者患者3例，經(jīng)定期擴肛后緩解。術(shù)后吻合口瘺者1例，采用局部沖洗引流治療后痊愈。患者對手術(shù)的總體滿意度為86.21%。

2.2 保肛組和Mile’s組局部復發(fā)率和生存率的比較 兩組患者術(shù)后隨訪13～89個月，平均隨訪時間46個月。隨訪期間保肛組和Mile’s組分別有8例和7例死于直腸癌，并無明顯差異，兩組患者的局部復發(fā)率和生存率之間的比較也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 保肛組和Mile’s組術(shù)后情況的比較

2.3 術(shù)后肛門功能情況 對手術(shù)后的兩組患者的排便能力和控便能力進行分析，發(fā)現(xiàn)前3個月保肛組控便能力較Mile’s組明顯較好，且術(shù)后12月后再評價，保肛組的控便能力繼續(xù)好轉(zhuǎn)，而Mile’s組則無改善，兩者有顯著差異（P＜0.01）。術(shù)后3個月時，保肛組和Mile’s組患者的大便次數(shù)均較多，3～8次/天的患者分別占78.0%和75.9%，兩組患者均給予相同的藥物和飲食控制療程，兩組術(shù)后12個月時其大便次數(shù)均明顯減少（P＜0.01）。3～8次/d的患者分別減少到43.0%和44.1%。

3 討論

近年來，有許多文獻報道[3]，低位直腸癌保肛手術(shù)由于無需切除盆底和周圍眾多組織，且無進行結(jié)腸造口，較Mile’s術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、患者滿意度高的優(yōu)點。另外，有研究表明[4]，低位直腸癌的保肛手術(shù)，其局部復發(fā)率和5年生存率優(yōu)于Mile’s手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，兩組患者的局部復發(fā)率和生存率以及死亡例數(shù)并無明顯差異，但保肛組患者的術(shù)后滿意度則優(yōu)于Mile’s組，筆者認為，由于收集的均為近期病例，隨訪時間有限，保肛手術(shù)在局部復發(fā)率和生存率上的優(yōu)勢并未完全體現(xiàn)出來，而在手術(shù)創(chuàng)傷，恢復速度和患者滿意度等圍手術(shù)期方面的優(yōu)點則是與文獻報道一致的。

3.1 低位直腸癌采用保肛手術(shù)的適應(yīng)證 低位直腸癌是否施行保肛手術(shù)與患者的一般情況、腫瘤分型和分期、浸潤轉(zhuǎn)移范圍有關(guān)，而腫瘤距齒狀線的距離則是關(guān)鍵因素。國外學者研究認為[5],腫瘤距離齒狀線＞1cm的T1-2期患者以及距離齒狀線＞2cm的T3-4期患者均適于行保肛手術(shù)，同時，有研究指出70%～80%的低位直腸癌都是保肛手術(shù)的適應(yīng)證。美國直腸癌治療指南（2005年版）指出，2cm遠切緣即可滿足根治要求[6]。

3.2 保肛手術(shù)對于肛門功能的保留 相比于Mile’s手術(shù)，保肛手術(shù)不僅保存了腸道的連續(xù)性，更重要的是使得患者在術(shù)后擁有較好的控便和排便能力[7]。在本研究中可見，保肛組的患者在術(shù)后3個月時大便次數(shù)較多，但是經(jīng)過針對性治療，術(shù)后12個月時，其控便能力和排便次數(shù)都有明顯改善，這與國內(nèi)外的諸多報道是一致的。而Mile’s組則永久失去了控便能力。因此保肛手術(shù)在改善患者生存質(zhì)量上有極大貢獻。

綜上，我們認為，只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，聯(lián)合輔助化療，對于低位直腸癌患者應(yīng)用保肛手術(shù)治療避免了永久性造口，保留了肛門功能，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，并且能夠獲得與Mile’s手術(shù)相當?shù)寞熜?，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(2):87-89.

[2]崔龍.低位直腸癌手術(shù)方式的選擇[J].外科理論與實踐,2010,15(2):96-99.

[3]胡淳蘊.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的腫瘤根治性研究[J].外科理論與實踐,2009,14(3):364-366.

[4]范瑩,吳碩東,于宏.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與同期開腹手術(shù)對比的單中心回顧性研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5):384-386.

[5]Nelson H,Petrelli N,Carlin A,et a1.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst,2001,93(6):583-596.

[6]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會.美國直腸癌治療臨床指南(2005年修訂)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(2):182-185.

[7]胥廣才.低位直腸癌低位前切除保肛術(shù)分析[J].當代醫(yī)學,2011,17(21):46.