郭輝權(quán) 劉冠

無法進(jìn)行保守治療的上段輸尿管結(jié)石患者，傳統(tǒng)上臨床一般采取體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)治療，但療效容易受到各種客觀因素所影響。本文通過觀察比較經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)（eteroscope recessive lithotri，URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutane nephrolithotomy，MPCNL)及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)三種微創(chuàng)治療方法的治療效果，總結(jié)其臨床價(jià)值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月～2011年3月收治的48例上段輸尿管結(jié)石患者為研究對象，男29例，女19例，年齡21～66歲，平均年齡（44.5±0.6）歲，均為輸尿管上段單發(fā)結(jié)石，發(fā)病部位在第2～5腰椎的橫突間，常規(guī)采取體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、靜脈尿路造影(IVU)、腹部平片(KUB)及CT檢查，對患者的發(fā)病部位、結(jié)石的大小、腎功能、結(jié)石停留的時(shí)間等信息進(jìn)行評估。均排除合并有妊娠、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的可能性，隨機(jī)分為三組，每組各16例，A組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)（URL），B組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)（MPCNL），C組采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，觀察比較三組治療效果。三組患者從年齡、性別、檢查結(jié)果等方面比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)，具體方法如下：采用硬膜外阻滯麻醉，患者取截石位，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)，以輸尿管硬鏡（型號(hào)：Wolf8/9.8F）緩慢插入輸尿管內(nèi)，觀察結(jié)石的情況，然后在輸尿管鏡的工作通道內(nèi)將鈥激光的光纖插入，約365μm，伸入到結(jié)石的表面后，再采用國產(chǎn)的鈥激光機(jī)，將功率設(shè)定為1.0～3.0J/8～10Hz，將結(jié)石擊碎；對于細(xì)小的結(jié)石選擇擊碎后夾出或直接碎塊鉗夾，對于結(jié)石的碎塊直徑在3mm以內(nèi)的，同時(shí)伴輸尿管息肉的患者，取石同時(shí)切除息肉；對于結(jié)石伴狹窄的患者，給予鈥激光將狹窄的部位切口后或者進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張后再碎石，常規(guī)留置雙J管，并在術(shù)后3d給予泌尿系統(tǒng)的B超或者平片(kidney ureter bladder，KUB)復(fù)查；由于結(jié)石是返流入腎的并且直徑較大，可進(jìn)行一次ESWL聯(lián)合治療，在1個(gè)月后行復(fù)查時(shí)拔除雙J管[1]。

1.2.2 B組 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)，具體方法如下：采用硬膜外阻滯麻醉，先從患側(cè)進(jìn)行逆行插入，再由輸尿管導(dǎo)管F4、F5伸出，接著換成俯臥位，在腎區(qū)的部位下面墊上個(gè)小枕，保持腰背呈低拱形。以B超進(jìn)行定位，通過輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)水注入，直至腎積液后再行穿刺。一般選擇第11肋間作為穿刺點(diǎn)穿入中盞，少數(shù)患者可采取第10肋下作為穿刺點(diǎn)穿入到上盞，以18號(hào)的腎穿刺針進(jìn)行穿刺后，將直徑為0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲緩慢導(dǎo)入，再從F6～F8開始使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，并遞增到F16為止，留置F16塑料薄鞘（Peel-away）[2]，然后建立經(jīng)皮腎取石的通道；將輸尿管硬鏡（型號(hào)：Wolf8/9.8F）經(jīng)通道伸入到輸尿管內(nèi)，以氣壓彈道或者鈥激光在灌注泵沖洗下，盡可能將結(jié)石粉碎至直徑比取石通道小，再通過脈沖水流將碎石沖出；對于結(jié)石直徑較大，可采取鱷嘴鉗將其夾出，對于伴息肉的患者在取石同時(shí)切除息肉。術(shù)后常規(guī)給予留置F16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管和F5雙導(dǎo)管，留置腎造瘺管約5～10d[3]。

1.2.3 C組 采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，具體方法如下：采用全麻的方式，取側(cè)臥位并將患側(cè)向上90°，腰部抬高，通過患側(cè)的腋中線與髂嵴上2.0cm位置交點(diǎn)做小切口，約2cm，將雙層手套腕部自制的氣囊向后腹膜間隙進(jìn)行擴(kuò)大，分別選取十二肋緣下2cm的腋前線和腋后線位置，將10mm或者5mm的穿刺套管針置入；先把腎周筋膜下部打開，將腎下極充分暴露，腰大肌側(cè)附近進(jìn)行輸尿管分離，并對結(jié)石部位進(jìn)行辨別，以電凝鉤對結(jié)石偏上的輸尿管壁進(jìn)行切開，然后將結(jié)石取出；最后從與7號(hào)雙J管直接相符的相鄰側(cè)孔以帶內(nèi)芯的2根8F雙腔導(dǎo)尿管內(nèi)的導(dǎo)絲進(jìn)行伸入，把多余部分剪除，使雙J管兩端變直，隨著輸尿管的切口逐漸向下進(jìn)行置入，直至膀胱，并把1根內(nèi)置的導(dǎo)尿管導(dǎo)絲拔出；向上把腎盂置入，隨之將內(nèi)置的另1根導(dǎo)尿管的導(dǎo)絲拔出，再使用3-0或者4-0的可吸收縫線采用間斷縫合的方式進(jìn)行2～4針輸尿管切口縫合[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組一次性碎石成功率、結(jié)石清除率、住院期間體溫＞38.5°C的比例的數(shù)據(jù)經(jīng)χ2軟件V1.61版本檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組住院期間血紅蛋白下降程度的數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組與B、C兩組的一次性碎石成功率比較存在明顯差異（χ2=8.04，8.04，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者組內(nèi)在術(shù)后3d、1個(gè)月的結(jié)石清除率比較有明顯差異（χ2=50.81，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C組患者組內(nèi)在術(shù)后3d、1個(gè)月的結(jié)石清除率比較無明顯差異（χ2=0.00，0.00，P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組與B、C兩組在術(shù)后3d、1個(gè)月的結(jié)石清除率比較有明顯差異（χ2=783.38，104.65，7.17，20.63，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者住院期間體溫＞38.5°C的比例比較無明顯差異（χ2=0.00，P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者住院期間血紅蛋白下降程度依次為（0.3±0.12）g/L、（0.7±0.54）g/L、（0.7±0.36）g/L，三組比較無明顯差異（t=3.1674，P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 觀察組和對照組一次碎石成功率、體溫、結(jié)石清除率比較[n(%)]

3 討論

對于保守治療無效的上段輸尿管結(jié)石患者，臨床上認(rèn)為ESWL是首選的治療方式。但對下尿路發(fā)生扭曲、狹窄和頓性結(jié)石的患者往往由于無法準(zhǔn)確地判斷結(jié)石的大小、部分、停留時(shí)間等，療效并不確切。因此，本文分別采取了URL、MPCNL及腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療在術(shù)后3d及1個(gè)月的結(jié)石清除率和一次性成功清除率均為最高，主要是由于URL和MPCNL處理有一定的弊端，前者容易將結(jié)石擊碎的過程中經(jīng)直視下，由于水流的沖擊容易造成結(jié)石返流入腎；后者可能會(huì)在通道擴(kuò)張、腎臟穿刺及內(nèi)窺鏡等任何一環(huán)的操作中并發(fā)嚴(yán)重的腎出血[5]，而腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)能將診療同時(shí)進(jìn)行，準(zhǔn)確對結(jié)石的位置、直徑、停留時(shí)間進(jìn)行探查評估，對應(yīng)采取合適的取石方式，提高治愈率。

綜上所述，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的療效顯著，明顯優(yōu)于URL及MPCNL治療效果，微創(chuàng)，痛苦小，恢復(fù)快，具有重要的臨床價(jià)值。

[1]顧震華，沈敏浩，陳群,等.三種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的對照分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13（1）：32-33.

[2]李維國，孫曉文，朱軼勇,等.上段輸尿管結(jié)石三種微創(chuàng)治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（3）：168-170.

[3]章尹崗，劉修恒，尹云炎,等.三種手術(shù)方法治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（6）：448-450.

[4]文衛(wèi)軍，石宇強(qiáng)，郭曉輝,等.三種輸尿管上段結(jié)石治療方法的臨床比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（11）：1310-1312.

[5]廖凱.輸尿管上段結(jié)石不同治療方法的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(32):69-70.