舒美玲 夏孫文

脾臟（littoral cell angioma, LCA）由1991年Falk等[1]首先提出的一種僅發(fā)生于脾臟，起源于脾臟特有的竇岸細(xì)胞的腫瘤。一般認(rèn)為是良性，也有惡性報(bào)道，即竇岸細(xì)胞血管肉瘤[2]，該病十分罕見，文獻(xiàn)報(bào)道少。現(xiàn)收集我院及外院進(jìn)修學(xué)習(xí)的3例病例，探討臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、診斷與鑒別診斷，提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 材料 3例脾臟LCA，女2例，男1例，年齡36～47歲，平均45歲，臨床2例為左上腹隱痛不適，1例伴貧血及血小板減少性紫癜,1例無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)。查體：脾臟腫大邊緣規(guī)則，表面光滑，質(zhì)韌，腹部未及包塊，叩診無濁音，肝臟未見異常。B超見脾多發(fā)性高回聲，CT發(fā)現(xiàn)多個低密度病灶。化驗(yàn)室：CA199、CA125、AFP、CEA等均正常，尿、糞常規(guī)及肝腎功能正常，血沉加快。血常規(guī)檢查，一例伴發(fā)貧血及血小板減少性紫癜。

1.2 方法 3例脾脾臟切除標(biāo)本，常規(guī)切片，HE染色，光鏡觀察。PAS及免疫組化染色標(biāo)記：CD34、CD31、F8、Lysozyme、EMA、CK、CD8、 Ki-67所有抗體及試劑盒均由福州邁新公司提供。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察 脾臟體積增大，切面脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個大小不等結(jié)節(jié)性病灶，直徑0.1～1.8cm，色暗紅、灰白，部分囊實(shí)性海綿狀。

2.2 組織學(xué)觀察 3例組織學(xué)形態(tài)基本相似，結(jié)節(jié)位于脾臟紅髓內(nèi)，界限清楚，病變由相互吻合的血管樣竇性腔隙構(gòu)成，部分竇隙囊樣擴(kuò)張，囊內(nèi)見含纖維血管軸心的乳頭狀突起，腔隙及乳頭狀突起均襯以單層腫瘤細(xì)胞，瘤間脾臟組織正常。腫瘤細(xì)胞有兩種形態(tài)，一種與周邊正常脾竇內(nèi)皮相似，主要襯覆于竇隙表面；另一種為柱狀細(xì)胞呈鞋釘狀，主要襯覆于寬大竇隙及囊腔表面，部分脫落游離，類似于組織細(xì)胞，胞漿泡沫狀內(nèi)可見含鐵血黃素顆粒沉積。瘤細(xì)胞無異型，無分裂相，無壞死。

2.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞同時表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞標(biāo)記物。CD31、F8內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物強(qiáng)陽性，CD34內(nèi)皮細(xì)胞弱陽性表達(dá)。CD68、Lys組織細(xì)胞標(biāo)記物呈不同程度的顆粒狀陽性，EMA、CK、CD8陰性，Ki-67增殖指數(shù)低<5%。PAS染色部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈紅色。見圖1～圖4。

2.4 病理診斷 脾竇岸細(xì)胞血管瘤。

2.5 隨訪及預(yù)后 本組3例隨訪1～5a，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。術(shù)前左季肋部不適術(shù)后消失，血小板恢復(fù)正常，生活質(zhì)量良好。

3 討論

脾LCA發(fā)病罕見，發(fā)病范圍廣，多見30～50歲，無明顯性別差異。發(fā)病原因不明，文獻(xiàn)報(bào)道該腫瘤可能與腫瘤、慢性感染性疾病有關(guān)[3]。臨床癥狀不典型，多數(shù)患者因脾臟腫大，脾功能亢進(jìn)就診，部分伴有乏力、發(fā)熱等癥狀，也有因健康體檢或其它疾病檢查發(fā)現(xiàn)。B超、CT檢查脾臟增大，可見多發(fā)或單發(fā)界清結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查并無特殊性，診斷主要靠病理檢查，免疫組化對確診本病具有一定特異性。

圖1 大小不等裂隙，被覆立方，柱狀腫瘤細(xì)胞

圖2 裂隙被覆腫瘤細(xì)胞CD31陽性

圖3 裂隙腫瘤細(xì)胞CD68陽性

圖4 裂隙腫瘤細(xì)胞F8陽性

3.1 病理特征 大體觀察，脾臟增大，腫瘤呈孤立性多發(fā)性或單發(fā)結(jié)節(jié)散布于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，結(jié)節(jié)直徑0.1～9.0cm，切面暗紅或灰白色，囊實(shí)性，與周圍組織界限較清楚。光鏡下， 瘤結(jié)位于脾臟紅髓內(nèi)，界限清楚，腫瘤主要由相互吻合的血管性竇性腔隙構(gòu)成，也可囊樣擴(kuò)張，乳頭狀突起，腔隙及乳頭狀突起襯以單層腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞有兩種形態(tài)，一種與周邊正常脾竇內(nèi)皮相似，主要襯覆于竇隙表面，另一種為柱狀細(xì)胞呈鞋釘狀，主要襯覆于寬大竇隙及囊腔表面，部分脫落游離，類似于組織細(xì)胞，胞漿泡沫狀可見含鐵血黃素顆粒沉積。瘤細(xì)胞無異型，無分裂相。

3.2 超微結(jié)構(gòu) 瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見一種特征，即0.5～2um的嗜酸細(xì)胞小體的局部積聚，充滿整個腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)，小體內(nèi)由大量溶酶體及其殘?bào)w組成，可能來源于被吞噬的細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞中無層粘連蛋白和飲液小泡，胞質(zhì)內(nèi)微管狀小體極少見[3]。

3.3 免疫組化 正常的竇岸細(xì)胞其內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物陽性，組織細(xì)胞標(biāo)記物呈陰性，但當(dāng)竇岸細(xì)胞在炎癥等刺激下表現(xiàn)出吞噬細(xì)胞的活性時，也可對組織細(xì)胞抗原標(biāo)記物呈弱陽性表達(dá)。LCA腫瘤細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物CD31、CD34、F8及組織細(xì)胞標(biāo)記物CD68、Lysozyme均陽性表達(dá)，顯示腫瘤的雙重分化，目前被認(rèn)為起源于脾紅髓的竇岸細(xì)胞或襯細(xì)胞，屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)。另外傳統(tǒng)認(rèn)為CD8是脾竇岸細(xì)胞的標(biāo)志，但Arber認(rèn)為由于一些病例竇岸細(xì)胞血管瘤CD8不表達(dá)，因此他們認(rèn)為這種腫瘤來源另有可能[4]，本組病例3例均不表達(dá)。PAS染色瘤細(xì)胞胞質(zhì)見紅色玻璃樣小體，可能為吞噬降解的紅細(xì)胞。

3.4 鑒別診斷 LCA須與以下病變鑒別：（1）血管瘤，脾血管瘤大多為海綿狀血管瘤，由擴(kuò)張的血管腔構(gòu)成，與LCA的竇樣腔隙呈囊性擴(kuò)張的結(jié)構(gòu)近似。但海綿狀血管瘤內(nèi)襯扁平細(xì)胞，通常沒有乳頭狀增生，而LCA內(nèi)襯的立方、柱狀細(xì)胞具有內(nèi)皮及組織細(xì)胞相似的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，免疫組化顯示內(nèi)皮CD31、CD34及組織細(xì)胞標(biāo)記CD68、Lys陽性。（2）彌漫性竇性血管瘤病，也是起源于脾竇岸細(xì)胞，但病變呈彌漫性分布，免疫組化上不表達(dá)組織細(xì)胞標(biāo)記，而LCA則呈結(jié)節(jié)狀分布，免疫組化上表達(dá)內(nèi)皮及組織細(xì)胞標(biāo)記。（3）脾竇岸細(xì)胞血管肉瘤，瘤細(xì)胞呈實(shí)性片塊狀排列，示惡性核特征和吞噬血細(xì)胞作用，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象增多，伴有壞死，可侵犯周邊器官。免疫組化也可同時顯示內(nèi)皮及組織細(xì)胞標(biāo)記，免疫組化鑒別診斷沒有意義。（4）脾竇岸細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤：為低度惡性腫瘤，大部分區(qū)域除有典型的脾竇岸細(xì)胞血管瘤外另見實(shí)性區(qū)域伴壞死灶，瘤細(xì)胞核輕度異型，但無明顯的惡性特征，僅表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物。（5）脾血管肉瘤：發(fā)病年齡較大，臨床惡性度高，病程進(jìn)展快，病理組織學(xué)瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見伴壞死，免疫組化表達(dá)內(nèi)皮，組織細(xì)胞標(biāo)記物不表達(dá)。（6）脾轉(zhuǎn)移性癌，脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)缺乏淋巴管，其轉(zhuǎn)移性癌可能性很小。

3.5 治療與預(yù)后 LCA大多數(shù)為良性腫瘤，治療最有效的辦法為脾臟切除，一般預(yù)后良好。本組3例隨訪1～5a術(shù)后無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Falk等[1]報(bào)道的17例中有1例發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處器官累及。Ben-Izhak等[5]報(bào)道1例良性LCA在脾切除術(shù)后8a再發(fā)，形成腹部腫塊伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。Rosso等[6]報(bào)道1例惡性脾竇岸細(xì)胞血管肉瘤，同時文獻(xiàn)報(bào)道，有1/3的LCA病例伴有內(nèi)臟上皮性惡性腫瘤或惡性淋巴瘤。因此嚴(yán)密觀察病人有無繼發(fā)內(nèi)臟腫瘤及術(shù)后密切隨訪腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移十分重要。

[1]Falk S,Stutte HJ,Frizzera G.Littoral cell angioma.A novel splenic vascular lesion demonstrating histiocytic differentiation[J].Am J Surg Pathol,1991,15(11):1023-1033.

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