張茂紅，杜慶安，宗 遜，章冠東

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

正常女性乳房的體質(zhì)量為250～350 g，呈半球狀，超過這個范圍的乳房稱為乳房肥大［1］。女性乳房過于肥大與下垂，給工作和生活帶來諸多不便，常規(guī)的縮乳手術(shù)有多種術(shù)式，如上、下蒂，水平蒂，以及垂直雙蒂等，但這些術(shù)式都有不盡完美之處:對腺體組織的損傷較大，又影響哺乳功能;且常遺留明顯的瘢痕而影響乳房完美的外觀。我科根據(jù)乳房的解剖學(xué)特點(diǎn)，2002年6月至2009年12月對32例采用以乳頭、乳暈中心區(qū)的乳腺組織為蒂，結(jié)合圍繞乳暈雙環(huán)形切口進(jìn)行巨乳縮小成形術(shù)，術(shù)后乳房外觀豐滿對稱，切口瘢痕隱蔽，乳頭、乳暈血運(yùn)及感覺良好，并保留了良好的哺乳功能，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 本組32例(64側(cè)乳房)，女性，年齡18～49歲，平均33歲。已婚已育29例，未婚未育3例。根據(jù)業(yè)內(nèi)認(rèn)可的巨乳分度法［1］:輕度9例18側(cè)，中度16例32側(cè)，重度7例14側(cè)。中、重度乳房肥大患者均伴有不同程度的乳腺增生或良性乳腺腫瘤，手術(shù)中切除的腺體量150～920 g/側(cè)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取坐位，雙手自然下垂，分別標(biāo)記出鎖乳線、胸乳線及胸骨正中線。新乳暈距乳頭4～4.5 cm，新乳暈緣即為雙環(huán)的內(nèi)環(huán)切口。以雙上臂中點(diǎn)連線與鎖乳線的交叉點(diǎn)為新乳頭的位置點(diǎn)A，約距胸骨切跡18～24 cm，具體數(shù)值依據(jù)患者的體型略有變化。乳房下皺襞中點(diǎn)向上6～7 cm為B點(diǎn);兩乳頭連線距胸骨正中線9～11 cm為C點(diǎn)，依據(jù)乳頭至C點(diǎn)的相等距離自乳頭向外定出D點(diǎn)，弧形連接ADBC 4點(diǎn)作為外環(huán)切口。見圖1。

圖1 手術(shù)設(shè)計(jì)示意圖

1.2.2 腺體切除位置的確定 ①根據(jù)腫瘤或增生性病變區(qū)域確定;②切除外上象限的腺體組織，重度乳房肥大則采取外上、下象限雙向反“V”字楔形切除，或多象限楔形切除多余腺體;③對于輕度肥大或僅下垂患者，則不需切除腺體組織。

1.2.3 手術(shù)步驟 患者行全身麻醉。①切開剝離:用消毒橡皮管縮緊乳房的基底部，使皮膚繃緊以利于去表皮操作。去除內(nèi)外環(huán)之間的表皮，形成真皮帽;沿外環(huán)切開達(dá)腺體包膜，在腺體表面行鈍銳性剝離至腺體邊緣。②乳腺切除及塑形:根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)對上、下象限肥大或有病變的乳腺組織做楔形切除，注意不做乳房后間隙分離，保持乳頭、乳暈后方中央蒂血運(yùn)、外下象限腺體的完整性。創(chuàng)面徹底止血后，將剩余腺體塑形縫合呈圓錐形。將真皮帽向四周展平似乳罩樣縫合于胸肌筋膜或腺體邊緣組織上，腺體上緣用7號絲線懸吊固定于第二肋間水平的胸肌筋膜上，一般固定3～4針。③切口縫合:適當(dāng)修剪皮瓣下過多的皮下脂肪組織，放置負(fù)壓引流管。用3-0～4-0錦綸線于外環(huán)真皮層做荷包縫合、收緊至與內(nèi)環(huán)口徑相等后結(jié)扎，平分皺褶，1-0絲線間斷縫合切口皮下組織，3-0絲線間斷關(guān)閉皮膚切口。④固定:塑形包扎固定新乳房。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。于術(shù)后3～5 d根據(jù)引流液量拔除引流管。術(shù)后10～14 d拆線。雙側(cè)乳房彈性塑形包扎3個月。

2 結(jié)果

本組32例術(shù)后拆線時3例切口部分裂開，經(jīng)換藥等處理后切口延遲愈合;1例發(fā)現(xiàn)乳頭表面部分壞死，經(jīng)換藥后痊愈。其余切口均I期愈合，乳房外形滿意。隨訪0.5～5年，5例瘢痕增生，但未做修整。4例乳暈形態(tài)呈橫向或縱向楕圓形，經(jīng)再次修復(fù)后滿意。1例術(shù)后1年乳房再現(xiàn)肥大，需再次手術(shù)矯正。其余患者雙側(cè)乳房大小和乳頭乳暈對稱，形態(tài)自然，乳房上極較飽滿，瘢痕隱蔽，乳頭乳暈感覺正常，乳暈周圍的皮膚皺褶于6～12個月內(nèi)均逐漸消失或好轉(zhuǎn)，滿意率達(dá)68.8%。

3 討論

3.1 雙環(huán)法乳房縮小成形術(shù)概況 乳房縮小成形術(shù)是將過于肥大的乳房進(jìn)行重塑，以恢復(fù)女性乳房完美形態(tài)，有效緩解種種不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，重拾自信［2-3］。理想的乳房縮小成形術(shù)應(yīng)做到［4］:①縮小后的乳房大小合適，形態(tài)良好，兩側(cè)對稱;②乳頭、乳暈位置及感覺良好;③切口隱蔽，瘢痕少;④盡可能保留乳房的哺乳功能;⑤縮小后保留正常乳房的彈性和良好的皮膚張力。傳統(tǒng)的許多乳房縮小術(shù)式因會給乳房遺留明顯的“錨”形瘢痕，且常常導(dǎo)致乳頭乳暈感覺缺失、哺乳功能喪失，而影響手術(shù)的最終效果，一直是困擾整形醫(yī)生和患者的難題。隨著對乳房臨床應(yīng)用解剖學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)乳頭、乳暈的血供除通過周圍真皮下血管網(wǎng)外，還有來自乳腺組織基底部的深動脈直接供應(yīng)。我們在Benelli［5］采用雙環(huán)切口進(jìn)行垂乳整形的基礎(chǔ)上加以細(xì)化，我們采取的手術(shù)要點(diǎn)是:根據(jù)個體化乳房縮小的需要，楔形切除部分乳腺組織或有病變的腺體組織;保存第4肋間神經(jīng)路徑及乳頭乳暈中心區(qū)乳腺組織蒂的完整性;將雙環(huán)區(qū)域內(nèi)去表皮的真皮帽固定于腺體緣胸壁筋膜或近腺體邊緣，形成似“內(nèi)置式胸罩”，將保留的中央腺體蒂包裹成半圓形，使乳房恢復(fù)其圓潤而富有彈性的形態(tài)。

3.2 切口設(shè)計(jì)要點(diǎn) 正確的術(shù)前評估和設(shè)計(jì)是乳房縮小術(shù)獲得良好結(jié)果的關(guān)鍵，因此，在做術(shù)前縮乳切口設(shè)計(jì)時應(yīng)以正常乳房位置與形態(tài)為基準(zhǔn):乳頭乳暈位于鎖骨中線第4肋間水平，胸骨切跡距乳頭18～24 cm，胸骨正中線距乳頭10～12 cm，乳房下皺襞至乳頭 5.0 ～7.5 cm，平均6.5 cm［1］。另外，新乳暈內(nèi)環(huán)過小會加重縫合后的皮膚皺褶，而過大則影響乳暈及乳房整體的美觀［3］。本術(shù)式均采用上述各數(shù)據(jù)進(jìn)行縮小前的乳房設(shè)計(jì)，外環(huán)形狀根據(jù)乳房下垂形態(tài)可為圓形、楕圓形。

3.3 乳腺組織的切除方位選擇 腺體切除區(qū)域多選擇在外上象限，因此處為乳癌、乳房良性腫瘤和腺體異常增生的好發(fā)部位，切除此區(qū)域的腺體組織在一定程度上可減少乳癌的發(fā)生，起到縮乳及預(yù)防保健的雙重效果［6-7］。若需切除大量的腺體組織，則應(yīng)再將下象限切除，或行周邊多點(diǎn)切除腺體組織。有報(bào)道介紹［8］，即使切除組織量達(dá)到乳房的2/5也可以確保乳房的外形和安全，只要保證乳腺中央?yún)^(qū)基底未游離，并盡可能保留乳房外下象限第四肋間神經(jīng)徑路的完整性，即能保證乳頭、乳暈的血供和神經(jīng)支配。應(yīng)當(dāng)注意的是:按乳腺小葉放射狀分布的解剖原理，楔形切除多余腺體是最科學(xué)、損傷最小的切除方式，可避免損傷乳腺導(dǎo)管，既為乳房塑形提供了良好的基礎(chǔ)，又保留了乳房的哺乳功能，為未婚婦女的縮乳手術(shù)提供一個重要途徑。對皮下組織和乳腺包膜之間剝離時，有學(xué)者［9-10］強(qiáng)調(diào)應(yīng)廣泛徹底全方位地分離，如不充分分離皮瓣和腺體，則在乳腺腺體向上懸吊復(fù)位時，未游離的皮膚因庫柏韌帶而受到牽扯皺縮。但我們在臨床中體會:可根據(jù)手術(shù)需要靈活掌握，不一定徹底廣泛地分離，以盡可能減少組織損傷，保障乳頭乳暈的血供與神經(jīng)支配。

3.4 真皮帽的作用 真皮帽技術(shù)于1982年由Lalardrie［11］首先報(bào)道，其手術(shù)特點(diǎn)是依靠真皮帽，將剩余腺體重塑形成半球形。真皮帽的作用［12］:①保證乳頭乳暈復(fù)合體周圍真皮下血管網(wǎng)不被破壞，從而進(jìn)一步保證了乳頭乳暈的血供;②便于將剩余腺體組織與胸壁縫合固定，重新塑造完美圓潤的乳房;③使乳暈形狀平整、完美。因此，實(shí)際上是使用帶血運(yùn)的自體真皮代替庫柏韌帶的功能［3，13］，對于術(shù)后乳腺的形態(tài)與穩(wěn)固極為重要。

3.5 乳房的重塑與固定 用7號絲線懸吊腺體上方邊緣組織于第二肋間處的胸大肌筋膜上，縫合固定3～4針，既可代替乳房懸韌帶，使松垂的乳腺組織得到牢固的提升，又達(dá)到了彌補(bǔ)乳腺上極缺如和整體塑形的目的。有作者［3］要求將真皮帽舒展后，依次縫合于乳腺邊緣的胸壁筋膜上，并要求該縫合必須嚴(yán)密確實(shí)，使乳腺組織完全包裹于真皮帽內(nèi)，不能有腺體組織從針距的間隙疝出，從而使乳房的塑形豐滿勻稱。但我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對于輕、中度乳房肥大者，制作的暈周真皮帽并未大到足夠包裹整個新乳房的程度，故此舉只實(shí)用于重度乳房肥大癥者，而一般只需將真皮帽展平縫合于其所能達(dá)到的腺體周緣既可，無需如此教條。外環(huán)口我們用不吸收3-0或4-0錦綸線進(jìn)行“穿松緊帶”式的荷包縫合，收緊至與內(nèi)環(huán)口貼合為度，結(jié)扎牢靠;并應(yīng)注意保持縫緣深淺一致，既穩(wěn)固了外環(huán)周徑，又減少了切口張力，能有效減輕乳暈緣瘢痕，保持乳暈形態(tài)大小的穩(wěn)定，同時注意將外環(huán)皺褶分配均勻，這幾點(diǎn)是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，應(yīng)再進(jìn)行皮內(nèi)間斷加強(qiáng)縫合，為穩(wěn)固荷包縫線再加一道保險(xiǎn)。有作者進(jìn)行改良的做法是在圓錐形腺體的腰部做腺體與皮瓣的環(huán)縮縫合，使兩者緊密貼合避免了“兩張皮”樣缺陷，也使乳房更為挺拔，立體感強(qiáng)，還可避免以后腺體對皮膚“乳罩”的擴(kuò)大張力，對瘢痕微小化及防止乳暈因張力而增大與變形都有積極意義［7，14］。同時要注意術(shù)中在直視下徹底止血，放置負(fù)壓引流管，術(shù)后應(yīng)常規(guī)加壓包扎，進(jìn)一步對乳房進(jìn)行塑形調(diào)整。

3.6 雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢［15］①切口隱蔽、瘢痕能被乳罩完全遮掩，為瘢痕最輕的乳房縮小成形術(shù)式，符合現(xiàn)代美學(xué)要求;②最大限度地保證了乳頭乳暈的血供及感覺功能;③保留了以乳頭乳暈為中心的中央腺體蒂，不破壞乳腺導(dǎo)管，也不會造成乳頭回縮，有效地保留了乳房的哺乳功能，對未婚女性尤為適宜;④術(shù)后乳房形態(tài)自然，手感柔軟;⑤切口設(shè)計(jì)簡單，操作方便、靈活;⑥由于皮膚具有回彈及自身再調(diào)整特性，術(shù)后暈周的放射狀皺褶可在6～12個月逐漸消失、平復(fù)，演變?yōu)闀炛苷５纳匾菩鞋F(xiàn)象，顯得乳暈緣更為自然?？傊?，應(yīng)用此術(shù)式行巨乳縮小能在保證乳頭乳暈復(fù)合體成活的同時，達(dá)到維持乳房最佳的美學(xué)效果與功能的保存，值得臨床推廣應(yīng)用。根據(jù)我們的臨床應(yīng)用體會，雙環(huán)法中央蒂真皮帽乳房縮小成形術(shù)適用于各類巨乳及乳房下垂患者，但早期切口存在放射狀皺褶及乳暈顯得不太規(guī)整，以及乳房底盤較寬大、扁平是該術(shù)式的缺點(diǎn)，有待于進(jìn)一步改進(jìn)與完善。

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