胡旭華 (仙桃市第一人民醫(yī)院，湖北 仙桃 433000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)，是患者麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶障礙以及人格改變等〔1〕，目前病因尚未完全明確。關(guān)于不同麻醉方式與POCD的關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí)。本文主要探討不同麻醉方式對(duì)老年患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院外科于2007年3月至2010年10月收治的老年擇期手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí);男76例，女44例，平均年齡(75.4±16.7)歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①胸心外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜手術(shù)者;②精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者;③嚴(yán)重視聽障礙者;④手術(shù)時(shí)間＞4 h者;⑤老年人簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分＜17分者;⑥難以配合認(rèn)知功能檢測(cè)者。按麻醉方式分為三組:A組，局麻;B組，腰硬聯(lián)合麻醉;C組，全身麻醉;每組40例，三組在年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、MMSE評(píng)分、文化程度等方面均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥鈉0.1 g+阿托品0.5 mg肌肉注射，且均于術(shù)中使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。A組:藥物為0.5%利多卡因，局部浸潤(rùn)麻醉，利多卡因總劑量≤400 mg。B組:于L2～L3椎間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉，予0.5%布比卡因10 mg蛛網(wǎng)膜下腔注射，硬膜外腔按需追加0.25%布比卡因，面罩吸氧。C組:靜吸復(fù)合麻醉，咪達(dá)唑侖 0.05 ～0.10 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、異丙酚1 ～2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨 0.5 ～0.6 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后，依術(shù)中麻醉深度調(diào)整七氟醚吸入濃度及瑞芬太尼泵入速度，間斷給予羅庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等生命指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后6 h、1 d、3 d以MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，MMSE最高30分。認(rèn)知功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:①小學(xué)以下≤17分;②小學(xué)≤20分;③中學(xué)及以上≤24分。術(shù)后MMSE評(píng)分較前降低2分即認(rèn)為認(rèn)知功能下降〔3〕。比較三組手術(shù)前后MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后三組MMSE評(píng)分比較 三組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后6 h、1 d、3 d時(shí) A、B組MMSE評(píng)分均顯著高于C組(P＜0.01或P＜0.05)，而A、B兩組在術(shù)后三個(gè)時(shí)段的MMSE評(píng)分均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組MMSE評(píng)分比較(± s，n=40)

表1 三組MMSE評(píng)分比較(± s，n=40)

與A組比較:1)P＜0.01;與B組比較:2)P＜0.01，3)P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A組24.2±2.3 23.6±2.5 23.9±2.4 24.1±2.6 B組 23.9±2.6 23.7±2.3 23.8±2.6 23.8±2.8 C組 23.6±2.8 21.6±2.61)2)21.8±2.71)2)22.3±2.61)3)

2.2 三組POCD發(fā)生率比較 三組POCD總發(fā)生率為18.3%(22/120)，其中 A 組 10.0%(4/40)，B 組 17.5(7/40)，C 組27.5%(11/40)，A組與B組、B組與C組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但A組、C組比較差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 三組POCD發(fā)生率比較〔n(%)，n=40〕

3 討論

認(rèn)知功能指的是人腦對(duì)事物構(gòu)成、性能及與他物關(guān)系、發(fā)展以及基本規(guī)律的把握能力，是人腦特殊的生理功能，包括感知覺、注意力、思維能力、學(xué)習(xí)能力、對(duì)事物的識(shí)別、定向能力以及自知能力等〔4〕。POCD是患者在手術(shù)麻醉之后出現(xiàn)的記憶力、注意力等認(rèn)知功能的障礙，屬輕度神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂的范疇，好發(fā)于老年患者，是老年患者術(shù)后早期較為常見的神經(jīng)功能并發(fā)癥。隨著社會(huì)老齡化的加重，該病引發(fā)的一系列醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題受到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的重視〔5〕。該病主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶功能損傷及健忘綜合征，嚴(yán)重者可伴語(yǔ)言概括能力及人格改變，因而可影響患者社會(huì)活動(dòng)、正常工作及生活。國(guó)外一項(xiàng)多中心研究顯示，接受非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后1 w POCD發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍可高達(dá)9.9%，均顯著高于非手術(shù)患者及對(duì)照組患者〔6〕。

關(guān)于認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)方法較多，目前臨床應(yīng)用較多的是MMSE量表，該方法操作簡(jiǎn)便，能排除情緒及神志等的干擾，可信度及有效性較為可靠〔7〕。一般認(rèn)為術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前2分即可判斷為認(rèn)知功能障礙。本次研究中三組患者術(shù)前MMSE評(píng)分無(wú)顯著差異，術(shù)后較術(shù)前均不同程度降低，其中C組下降最明顯，且在術(shù)后三個(gè)時(shí)點(diǎn)均顯著低于A、B兩組，但A、B兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;同時(shí)三組術(shù)后均有患者出現(xiàn)POCD，C組發(fā)生率顯著高于A組，而A組與B組、B組與C組之間比較無(wú)顯著差異。以上結(jié)果說(shuō)明，全身麻醉患者POCD發(fā)生率高，究其原因可能與全麻藥物通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，而老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)已出現(xiàn)退行性改變，導(dǎo)致對(duì)全麻藥物敏感性較高，同時(shí)肝、腎功能的老化又導(dǎo)致全麻藥物體內(nèi)代謝延緩，導(dǎo)致藥物作用相對(duì)較強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等因素有關(guān)〔8〕。

1 廖惠花，張志堅(jiān)，何綺霞，等.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響的研究〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010;17(5):19-21.

2 Wang D，Wu X，Li J，et al.The effect of lidocaine oil early post-operative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery〔J〕.Anesth Analg，2002;95:1134-41.

3 高曉瑩，楊桐偉，洪 原，等.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究現(xiàn)狀〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2009;30(3):284-6.

4 陳鋒衛(wèi)，李 軍，連慶泉.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011;49(21):121-3.

5 黃志蓮，張旭彤，劉華程，等.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;36(6):573-5.

6 Wu CL，Hsu W，Richman JM，et al.Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2004;29(6):515-9.

7 李 蕾，類維富，費(fèi)劍春，等.不同麻醉法對(duì)老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中華老年心腦血管病雜，2010;12(11):1002-4.

8 陸利君.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011;9(4):260-2.