王文利

（麻陽(yáng)苗族自治縣中醫(yī)院，湖南 懷化 419400）

腰椎間盤(pán)突出是常見(jiàn)的骨科疾病，各種原因?qū)е碌难甸g盤(pán)退 變、突出均有可能對(duì)相鄰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)造成壓迫，引發(fā)一系列的臨床表現(xiàn)，其中又以腰腿疼痛最為常見(jiàn)。多數(shù)患者可以采取保守康復(fù)治療，但是對(duì)于癥狀重、突出或壓迫明顯、保守治療無(wú)效的患者只能采取手術(shù)治療。以往的腰椎間盤(pán)摘除，損傷較大，部分患者可能存在神經(jīng)根粘連而不能有效緩解癥狀[1]。本研究通過(guò)對(duì)80例腰椎間盤(pán)突出患者實(shí)施小切口手術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年5月至2008年6月期間我院收治的腰椎間盤(pán)突出患者160例，隨機(jī)分為兩組。觀察組80例，其中男58例，女22例；年齡（26～70）歲，平均45.8歲；病程（4～48）個(gè)月，平均2.6年；其中L3～49例，L4～541例，L5～S130例。對(duì)照組80例，其中男56例，女24例；年齡（28～71）歲，平均46.2歲；病程（4～54）個(gè)月，平均2.5年；其中L3～410例，L4～539例，L5～S131例。所有患者均有不同程度的腰痛及一側(cè)坐骨神經(jīng)痛；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；術(shù)前均正規(guī)保守治療（3～6）個(gè)月。兩組患者之間各方面比較差異不大（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

按照傳統(tǒng)全椎板切除方法手術(shù)。

1.2.2 觀察組

患者俯臥，于體表做好定位標(biāo)志，采取腰麻或局麻，個(gè)別患者采取全身麻醉。選取定位間隙作為中心，在癥狀側(cè)旁正中行（4～5）cm長(zhǎng)度縱切口，對(duì)骶脊肌行鈍性剝離，使椎板間隙及黃韌帶充分暴露，將外層黃韌帶小心切除，對(duì)于硬膜及神經(jīng)根應(yīng)使用神經(jīng)剝離子小心保護(hù)。相鄰椎板上下緣之間的骨質(zhì)通過(guò)椎板咬骨鉗咬除少許后打開(kāi)大小約為（1.5×1.5）cm2的骨窗并進(jìn)一步清理黃韌帶，仔細(xì)探查椎間隙、神經(jīng)根以及硬膜囊。有時(shí)L5～S1椎間盤(pán)突出患者顯露黃韌帶時(shí)無(wú)需咬除骨質(zhì)，對(duì)于這部分患者向?qū)?cè)推開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊后由助手使用神經(jīng)拉鉤對(duì)剝離子進(jìn)行替換后牽開(kāi)。纖維環(huán)給予“十”字形切開(kāi)后將髓核組織小心取出。根據(jù)術(shù)前術(shù)中所見(jiàn)及評(píng)估適當(dāng)擴(kuò)大成形。遇有出血者可使用壓迫止血，對(duì)于壓迫止血無(wú)效者用雙極電凝止血。使用冰鹽水反復(fù)沖洗傷口，放置引流管，負(fù)壓引流（24～48）h。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)、臥床、住院時(shí)間，是否需要輸血，術(shù)后癥狀緩解、恢復(fù)勞動(dòng)情況以及遠(yuǎn)期（術(shù)后3年）療效進(jìn)行比較。以無(wú)任何癥狀的完全恢復(fù)正常生活和工作為優(yōu)；以術(shù)后短期完全恢復(fù)，但遠(yuǎn)期于勞累及天氣變化時(shí)偶有輕微癥狀但不明顯影響工作生活為良；以主要癥狀消失，殘留部分輕微癥狀，勞累及天氣變化時(shí)偶有癥狀發(fā)作，不能抬舉重物，在一定程度上影響工作、生活為可；以術(shù)后癥狀無(wú)改善，或主要癥狀改善但近期仍有發(fā)作為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。且以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療及短期恢復(fù)情況

兩組患者手術(shù)治療及短期恢復(fù)情況，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療及短期恢復(fù)情況

由表1可以看出，觀察組患者手術(shù)、臥床以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，需要輸血患者明顯少于對(duì)照組，而術(shù)后恢復(fù)原工作者則明顯多于對(duì)照組，兩組患者比較差異明顯，有可比性（P＜0.05）。

2.2 遠(yuǎn)期療效

兩組患者遠(yuǎn)期療效比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n（%）]

由表2可以看出，觀察組患者遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較差異明顯，有可比性（P＜0.05）。

3 討 論

纖維軟骨組織環(huán)形排列構(gòu)成椎間盤(pán)的外層組織，其間環(huán)繞膠狀物質(zhì)，柔軟而有彈性，即為髓核組織。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)逐漸退變，主要表現(xiàn)在纖維環(huán)及髓核的含水量減少，其彈性及抗負(fù)荷能力下降，在這種情況下，椎間盤(pán)如經(jīng)受長(zhǎng)期損傷或突然暴力損傷均有可能導(dǎo)致外層纖維環(huán)破裂，髓核組織突出對(duì)神經(jīng)根或馬尾造成刺激就會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，如腰腿疼痛、活動(dòng)障礙，甚至馬鞍區(qū)感覺(jué)異常等。大多數(shù)腰椎間盤(pán)患者可以通過(guò)保守治療達(dá)到消除癥狀的目的，但是也由少部分患者需要手術(shù)治療。

腰椎間盤(pán)突出手術(shù)治療的關(guān)鍵在于是否可以使受到刺激或壓迫的硬膜囊及神經(jīng)根壓力有效減少，其中對(duì)黃韌帶前間隙的減壓在手術(shù)中有著重要意義[2]；而脊柱的穩(wěn)定性則在一定程度上決定了術(shù)后遠(yuǎn)期療效[3]。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)展，微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)成為各科手術(shù)努力的方向，骨科手術(shù)也不例外。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行牽拉時(shí)容易牽拉過(guò)度，術(shù)中易缺血，術(shù)后易水腫[4]。小切口開(kāi)窗術(shù)治療椎間盤(pán)突出時(shí)由于對(duì)椎板損傷較小，因此較好的保持了中后柱的完整性及連續(xù)性，維持了脊柱的穩(wěn)定性；小的切口還避免了過(guò)多的剝離腰部椎旁肌肉，最大限度的保持了肌肉張力，對(duì)腰椎內(nèi)部的穩(wěn)定性起到了穩(wěn)定作用；此外小范圍的創(chuàng)傷不僅降低了椎管內(nèi)粘連發(fā)生的可能性，也保持了椎板間、脊間韌帶以及棘突的連續(xù)性，一方面有效保護(hù)了硬膜囊，減少了腰腿疼等后遺癥的發(fā)生，另一方面避免了術(shù)后軟弱無(wú)力、容易勞損等缺點(diǎn)[5]。但是由于手術(shù)創(chuàng)傷要小，定位并須準(zhǔn)確，不可開(kāi)錯(cuò)間隙。術(shù)前可以通過(guò)X線及CT、MRI等方法詳細(xì)檢查。當(dāng)髓核取出后應(yīng)對(duì)神經(jīng)根活動(dòng)度行常規(guī)檢查，以免遺漏由于側(cè)隱窩狹窄而導(dǎo)致的病變；如需處理側(cè)隱窩，則應(yīng)小心保護(hù)神經(jīng)根，切不可盲目操作，造成不必要的永久損傷。

總之，利用小切口手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出有著較好的效果，但是術(shù)中一定要小心操作。

[1] 王沖.后路小切口治療腰椎間盤(pán)突出癥70例臨床分析[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25(4)：271-289.

[2] 余慶陽(yáng)，楊存瑞，余浪濤.腰椎間盤(pán)突出與有無(wú)臨床癥狀的影像對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2009，22(4)：279-282.

[3] 侯樹(shù)勛，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，2003，23(9)：513-516.

[4] 魏美鋼，賀毅，王必勝，等.后路小切口椎板間開(kāi)窗術(shù)治療巨大型腰椎間盤(pán)突出[J] .中國(guó)骨傷，2010，23(6)：456-458.

[5] 王沖.后路小切口治療腰椎間盤(pán)突出癥70例臨床分析[J] .糖尿病之友，2010(10)：62.