周友乾 尹鳳鳴 馮經(jīng)華

本文重點(diǎn)探討了慢性丙型肝炎患者年齡及感染方式和HCV基因型與抗病毒療效的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象 2006年1月至2010年3月間完成抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者113例，男68例，女45例，年齡12歲～70歲，平均年齡38.3±11.8歲。診斷符合《丙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)。患者的感染方式主要包括靜脈吸毒和血液透析、輸血、獻(xiàn)血、紋身、外科手術(shù)等醫(yī)源性感染以及其他感染方式。如果患者同時(shí)有靜脈吸毒和其他醫(yī)源性疑似感染方式病史，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1～7]，按照感染可能性的大小只計(jì)入靜脈吸毒組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

二、檢測(cè)方法 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HCV RNA（上?？迫A生物技術(shù)有限公司）；采用CE1區(qū)測(cè)序遺傳樹(shù)比對(duì)分析法進(jìn)行HCV基因分型。HCV RNA的提取、靶序列的擴(kuò)增、純化和測(cè)序同張帆等[8，9]的報(bào)道。使用NCBI提供的病毒基因分型軟件進(jìn)行基因序列的遺傳樹(shù)比對(duì)分析。具體網(wǎng)址為http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/genotyping/formpage.cgi。

三、治療方法 利巴韋林的用量對(duì)應(yīng)體重為＜65kg、65～85kg和 ＞85kg的患者分別為 800mg.d-1、1000mg.d-1或1200mg.d-1，分3次口服；聚乙二醇干擾素的用量為：派羅欣180mg皮下注射，1次/周，或佩樂(lè)能1.5mg.kg-1.w-1皮下注射，1次/周。對(duì)HCV1型感染者治療48周，非HCV1型感染者治療24周。

四、療效分析 快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid virological response，RVR） 是指治療 4周時(shí)血清HCV RNA定量在檢測(cè)限以下；早期病毒學(xué)應(yīng)答（early virological response，EVR）是指治療12周時(shí)血清HCV RNA定量在檢測(cè)限以下；治療末病毒學(xué)應(yīng)答（end of treatment virological response，ETVR）是指治療結(jié)束時(shí)血清HCV RNA定量在檢測(cè)限以下；持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）是指停藥隨訪24周以上血清HCV RNA定量仍在檢測(cè)限以下，完成療程未獲得ETVR者記為未獲得SVR。

五、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]如表1所示，HCV基因型檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)為CE1區(qū)測(cè)序遺傳樹(shù)比對(duì)分析法。診斷試驗(yàn)方法分別為以下兩種：1、有靜脈吸毒史預(yù)測(cè)非HCV1型（2型、3型和6型）感染，無(wú)靜脈吸毒史預(yù)測(cè)為HCV1型感染；2、將年齡≤40歲患者預(yù)測(cè)為非HCV1型（2型、3型和6型）感染，年齡＞40歲患者預(yù)測(cè)為HCV1型感染，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為a/（a+b）比值，陰性預(yù)測(cè)值為d/（c+d）比值，靈敏度為a/（a+c）比值，特異性為d/（b+d）比值，正確性為（a+d）/（a+b+c+d）比值（表1）。

表1 診斷試驗(yàn)配對(duì)四格表

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較用x2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、不同HCV感染方式慢性丙型肝炎患者抗病毒應(yīng)答率的比較 有靜脈吸毒史的患者在完成療程后獲得SVR的比例明顯高于醫(yī)源性感染患者和既無(wú)靜脈吸毒史又無(wú)明顯醫(yī)源性感染患者（P＜0.05）；有靜脈吸毒史的患者在治療4周時(shí)獲得RVR的比例也明顯高于醫(yī)源性感染患者和既無(wú)靜脈吸毒史又無(wú)明顯醫(yī)源性感染組患者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同感染方式慢性丙型肝炎患者抗病毒應(yīng)答率（%）的比較

二、不同年齡慢性丙型肝炎患者抗病毒療效的比較 見(jiàn)表3。年齡≤40歲的患者在完成療程后獲得SVR的比例明顯高于年齡＞40歲的患者（P＜0.05）；獲得 ETVR（P＜0.05）和 RVR（P＜0.01）的比例也明顯高于年齡＞40歲的患者。

表3 不同年齡慢性丙型肝炎患者抗病毒療效（%）的比較

三、不同感染方式慢性丙型肝炎患者HCV基因型的比較 不同感染方式慢性丙型肝炎患者所感染HCV基因型分布情況存在明顯差異（P＜0.01，表4）。有靜脈吸毒史的患者主要感染HCV3型和6型，而醫(yī)源性感染的患者主要感染HCV1b型，但其他感染方式的患者感染HCV1b型的比例也達(dá)到43.6%。

表4 不同感染方式患者HCV基因型（%）的比較

四、靜脈吸毒史對(duì)患者感染HCV基因型的預(yù)測(cè)價(jià)值 患者有靜脈吸毒史對(duì)其感染非HCV1型（2型、3型和6型）的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.0%（19/20），陰性預(yù)測(cè)值為 48.4%（45/93），靈敏度為 28.4%（19/67），特異性為 97.8%（45/46），正確率為 56.6%（64/113）。

五、年齡對(duì)感染HCV基因型的影響 在無(wú)靜脈吸毒史的患者中，年齡≤40歲患者感染非HCV1型（2型、3型和6型）的比例達(dá)64.7%，而年齡＞40歲組感染HCV1型的比例達(dá)64.3%?；颊吣挲g≤40歲對(duì)感染HCV非1型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.7%（33/51），陰性預(yù)測(cè)值為64.3%（27/42），靈敏度為69.6%（33/48），特異性為 68.8%（27/45），正確率為64.5%（60/93）。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)有靜脈吸毒史的慢性丙型肝炎患者抗病毒治療的療效明顯優(yōu)于其他組，年齡小于40歲患者治療的療效也優(yōu)于年齡大于40歲的患者。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)有靜脈吸毒史的患者95.0%感染的是HCV3型和6型[7]。

研究發(fā)現(xiàn)在無(wú)靜脈吸毒史的慢性丙型肝炎患者中，患者年齡≤40歲對(duì)非HCV1型（2型、3型和6型）感染的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值、靈敏度和特異性均較高，這可能是由于患者的年齡大小與其感染HCV的時(shí)間早晚存在一定的關(guān)聯(lián)[11～15]。年齡越小的患者感染HCV的時(shí)間可能越短，更可能代表近期該地區(qū)主要分布的HCV基因型的變化[16，17]。

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