牛鳳琳 汪小華 楊小芳 胡雁秋 沈振亞 龐建紅

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 蘇州215006）

血壓作為重要的生命體征之一，是外科術(shù)后患者病情監(jiān)測最常用的指標(biāo)。血壓本身存在波動，臨床上許多因素亦可導(dǎo)致該波動的發(fā)生，如咳嗽、負(fù)重［1］等。正常人群可以耐受生理范圍內(nèi)的血壓波動，但對心臟術(shù)后患者而言，機體本身耐受性下降，明顯的血壓波動可影響患者的病情轉(zhuǎn)歸。心臟術(shù)后患者常伴有較嚴(yán)重的傷口疼痛，咳嗽時尤為明顯；同時也可因臥床時間過久、進食較少等導(dǎo)致便秘發(fā)生，這些行為均是引起術(shù)后血壓波動的高危因素。前期的研究顯示：體位改變可引起心臟術(shù)后患者的血壓波動［2］，但其他臨床行為對血壓的影響尚未作出相關(guān)報道。本研究旨在探討臨床行為對心臟術(shù)后患者血壓的影響，篩選出明顯影響該人群血壓變化的行為因子，作為指導(dǎo)臨床護理及調(diào)整血管活性藥物用量的參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽樣蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室手術(shù)后患者56例。男34例，女22例，平均年齡（54±17）歲。其中，瓣膜置換術(shù)26例，支架植入術(shù)15例，動脈搭橋術(shù)6例，贅生物清除術(shù)4例，其他5例。術(shù)后第4天，病情較穩(wěn)定。

1.2 方法 應(yīng)用PHILIPS MP60心電監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測臨床行為發(fā)生前后的血壓值，該儀器設(shè)備靈敏度較高，校正完好。本研究設(shè)計的臨床行為包括6項指標(biāo)：疼痛、深呼吸、劇烈咳嗽或吸痰、排便、飽餐、寒冷。具體測血壓的時間為：平靜狀態(tài)和術(shù)后第4天疼痛時［采用疼痛視覺類似評分法（VAS）疼痛評分3～6分］、連續(xù)3次深呼吸前后、劇烈咳嗽或吸痰前后、便意前和便意后30s至排便完成中、飽餐前及餐后15min內(nèi)、寒冷前后（室溫穩(wěn)定，患者未蓋被褥，肢體末端較涼或主訴偏冷時定義為寒冷刺激）。每組資料收集3次臨床行為發(fā)生后的血壓值，取平均值記錄。同時密切觀察行為發(fā)生時的血壓峰值，并用醫(yī)用秒表記錄峰值持續(xù)時間（血壓出現(xiàn)較明顯波動時開始計時，至臨床行為完成、血壓漸恢復(fù)基線時計時結(jié)束）。對測量人員進行專業(yè)培訓(xùn)且固定一人，操作規(guī)范，袖帶松緊適當(dāng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進行配對t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 臨床行為對心臟術(shù)后患者SBP的影響（±s）

表1 臨床行為對心臟術(shù)后患者SBP的影響（±s）

臨床行為 n 發(fā)生前（mmHg） 發(fā)生后（mmHg）P疼痛54 132.52±12.50 134.94±12.18 0.002深呼吸 56 131.95±10.88 133.07±11.21 0.068咳嗽或吸痰 55 132.46±12.69 139.24±12.09 0.000飽餐 56 132.64±13.07 130.55±13.34 0.045排便 56 132.64±13.04 139.39±12.61 0.000寒冷55 132.73±13.11 138.85±12.06 0.003

表2 臨床行為對心臟術(shù)后患者DBP的影響（±s）

表2 臨床行為對心臟術(shù)后患者DBP的影響（±s）

臨床行為 n 發(fā)生前（mmHg） 發(fā)生后（mmHg）P疼痛54 70.04±12.81 72.85±11.74 0.000深呼吸 56 71.01±12.13 72.76±11.48 0.059咳嗽或吸痰 55 70.71±12.84 76.78±11.13 0.001飽餐 56 70.36±12.99 70.68±12.37 0.056排便 56 70.59±12.92 79.39±11.93 0.000寒冷55 70.06±11.96 75.88±11.05 0.011

3 討論

3.1 臨床行為可明顯引起術(shù)后患者血壓波動

3.1.1 疼痛 本研究顯示，心臟術(shù)后患者疼痛可引起明顯的血壓波動，原因可能是機體受到傷害性刺激，組織細(xì)胞釋放大量的炎性致痛物質(zhì)如緩激肽、組織胺等，這些物質(zhì)既可激活感受器產(chǎn)生痛覺，又可造成中樞敏感化，使其對疼痛刺激的反應(yīng)強度增加［3］。同時，疼痛作為應(yīng)激源，還可導(dǎo)致“創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征”［4］，此時該人群自主神經(jīng)活動異常，血中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血壓明顯增高，心率加快。B Ditto等［5］指出：胸痛可引起冠狀動脈疾病患者的血壓升高4～8mmHg，這與本研究是基本一致的；降壓幅度不同可能是因疼痛程度及有無使用血管活性藥物有關(guān)。因此，術(shù)后合理使用止痛藥物是減輕患者疼痛、緩解血壓波動的有效方法之一，此外，聽音樂、松弛療法等也可轉(zhuǎn)移患者注意力，從而緩解疼痛感。

3.1.2 劇烈咳嗽或吸痰 對心臟術(shù)后病人而言，中樞系統(tǒng)對各種刺激均很敏感［6］，劇烈咳嗽或吸痰時呼吸肌群收縮，交感神經(jīng)興奮，心輸出量增加，以滿足咳嗽動作的完成；此外，呼吸肌無力或因痛不敢咳嗽的患者在吸痰時處于緊張焦慮狀況，此時大腦皮層和皮層下中樞興奮和抑制過程發(fā)生混亂，引起全身小動脈痙攣，也可使血壓升高［7］，同時導(dǎo)管所帶來的機械性刺激也是造成血壓升高的原因之一。本研究中血壓升高6～7mmHg，這與T Komatsu等［5］研究結(jié)果是基本一致的。這就要求在護理該組患者時：（1）合理使用止痛劑的前提下指導(dǎo)患者做有效咳嗽；（2）教會患者咳嗽時如何保護傷口；（3）吸痰時應(yīng)動作迅速、輕柔，將不適感降至最低。

3.1.3 飽餐 本研究中，飽餐后該人群SBP降低約2mmHg，主要是由于進食后機體血液供應(yīng)重新分配，胃腸道蠕動以及消化液分泌等活動使得腹腔臟器的血液需要量增加，而使有效循環(huán)血容量減少所致。盡管有些研究顯示，進食時可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮［8］，但因我們記錄時間為飽餐后15min，所以一過性交感神經(jīng)興奮所引起的血壓升高可排除在外。因此，監(jiān)護室人員應(yīng)注意：飽餐后5～10min內(nèi)血壓波動可引發(fā)體位性低血壓，此期間應(yīng)避免頻繁改變患者體位，以防止發(fā)生意外。

3.1.4 用力排便 排便是機體不可或缺的日常行為之一，排便時由于屏氣，會厭關(guān)閉，膈肌下降，腹壓增加，因此病人心率增快、血壓升高［9］。用力排便時，糞便循環(huán)運轉(zhuǎn)到達直腸后尚需一組肌肉協(xié)調(diào)動作，才能經(jīng)肛門排出體外，該組肌群的收縮也導(dǎo)致腹內(nèi)壓的升高［10］。糞便越干結(jié)，排便時的血壓上升越明顯。本研究顯示，用力排便可以明顯升高心臟術(shù)后患者的血壓且其峰值持續(xù)時間與糞便干結(jié)程度顯著相關(guān)。因此，我們應(yīng)加強對術(shù)后患者便秘的預(yù)防以及排便過程的監(jiān)護：（1）鼓勵患者定時、規(guī)律排便，防止糞便因長期滯留在腸道中而干燥；（2）適當(dāng)控制患者排便的持續(xù)時間，以減少對心肌的損害。若屏氣時間過久（超過30s）仍無排泄物，可囑其暫休息，進行腹部按摩等；（3）嚴(yán)重時可使用促排便措施，如口服便塞停，開塞露塞肛等；（4）對特別重視排便隱私的患者采用中心監(jiān)護儀，降低床旁檢測對患者排便環(huán)境的影響。

3.1.5 寒冷刺激 皮膚是人體最大的器官，寒冷刺激可激活皮膚的冷覺感受器，使其表面的小血管收縮，從而可引起回心血量的急劇增多；同時，低溫狀態(tài)下人體汗腺分泌有限，水份和鈉鹽排出減少，血容量相對增加。EL Lloyd等［11］研究發(fā)現(xiàn)：適當(dāng)提高室內(nèi)溫度，可有效降低冠心病患者的血壓，這與本研究結(jié)果是一致的。因此，加強床上保暖，可有效減少寒冷刺激，必要時也可適當(dāng)提高監(jiān)護室室內(nèi)溫度。

3.2 血壓變化峰值持續(xù)時間是心臟術(shù)后患者護理監(jiān)測的重點 對心臟外科術(shù)后患者而言，血壓瞬間大幅增加不僅可導(dǎo)致傷口出血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)頭暈、休克，甚至因心血管事件而猝死［12］；血壓變化峰值持續(xù)時間實際上是機體負(fù)反饋調(diào)節(jié)的過程，不同臨床行為所帶來的血壓波動持續(xù)時間不盡相同，且與年齡、疾病嚴(yán)重程度以及峰值大小呈顯著正相關(guān)。該時期是日?；顒舆^程中心肌做功最大、耗氧最多、血流動力學(xué)最不穩(wěn)定的時段，也是相關(guān)并發(fā)癥最易發(fā)生的時期，如劇烈咳嗽或吸痰24～60s、排便開始后2min內(nèi)。因此，如何縮短臨床行為引起的血壓波動峰值時間，減少心臟術(shù)后并發(fā)癥，是我們今后護理的重點。除嚴(yán)密監(jiān)測該類患者的血壓等生命體征，給予恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)外，還可及時通知醫(yī)生預(yù)見地調(diào)整血管活性藥物的滴速等，防止意外的發(fā)生。

綜上所述，可明顯引起心臟術(shù)后患者血壓波動的臨床行為主要有疼痛、劇烈咳嗽或吸痰、用力排便、飽餐及寒冷等，且不同行為引起的血壓波動持續(xù)時間各不相同。此期間，護理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并積極避免該波動的出現(xiàn)，并設(shè)法降低血壓峰值大小及其持續(xù)時間，防止不良意外事件的發(fā)生。

［1］ Wexler R.Ambulatory blood pressure monitoring in primary care［J］.South Med J.2010，103（5）：447－52.

［2］ 牛鳳琳，汪小華，胡雁秋，等.體位改變對心臟術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物患者血壓影響的研究［J］.護士進修雜志，2011，26（16）：1493－1494.

［3］ 談宜斌.外科術(shù)后疼痛及止痛研究進展［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2008，21（4）：413.

［4］ LL McGhee，TM Slater，TH Garza，et al.The Relationship of Early Pain Scores and Posttraumatic Stress Disorder in Burned Soldiers［J］.Journal of Burn Care ＆ Research，2011，32：1－6.

［5］ B Ditto，KL Lavoie，TS Campbell，et al.Negative association between resting blood pressure and chest pain in people undergoing exercise stress testing for coronary artery disease［J］.Pain，2010，149（3）：501－505.

［6］ T Komatsu，S Shibata，R Seo，et al.Unilateral re－expansion pulmonary edema following treatment of pneumothorax with exceptionally massive sputum production，followed by circulatory collapse［J］.Can Respir J，2010，17，2：53－55.

［7］ B Hildrum，A Mykletun，E Storda，et al.Association of low blood pressure with anxiety and depression：the Nord－Trondelag Health Study［J］.Journal of Epidemiol Community Health，2007，61：53－58.

［8］ 大田仁史，三好春樹.現(xiàn)代照護［M］.北京科學(xué)出版社，2007：［9］ 席祖洋，李長貞，陳勇，等.急性心肌梗死早期病人心肌耗氧量影響因素的分析［J］.護士進修雜志，2005，20（9）：786－787.

［10］ MHM Vlak，GJE Rinkel，P Greebe，et al.Trigger factors and their attributable risk for rupture of intracranial aneurysms：a case－crossover study［J］.Stroke，2011，42：1878－1882.

［11］ EL Lloyd，C McCormack，M McKeever，M Syme.The effect of improving the thermal quality of cold housing on blood pressure and general health：a research note［J］.Journal of epidemiology Community Health，2008，62：793－797.

［12］ Marcel JH，Aries MD，Jan WE，et al.Variations of Blood Pressure in Stroke Unit Patients May Result from Alternating Body Positions［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2010，11（4）.