陸玉瑩

（周口衛(wèi)生學校，河南 周口 466002）

標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。

20世紀90年代，SP 已被引入我國，卻始終未能全面推廣和應用，究其原因在于我國的學生數(shù)量多，需要大量的SP，而培訓和招募職業(yè)的SP 需要大量的經(jīng)費支持，因此，經(jīng)費問題就成為制約SP 在我國推廣普及的主要因素。為解決這個問題，為探索更適合我國國情的臨床護理學教學模式，提高教學改革的質(zhì)量，全面培養(yǎng)和提高護生的綜合素質(zhì)和臨床能力，使其在進入臨床后能夠較快地適應護理工作環(huán)境，為病人提供優(yōu)質(zhì)的系統(tǒng)化身心整體護理服務。根據(jù)我校護理教育的特點以及教學的實際情況，我們在健康評估操作考核中引入了學生標準化病人(student as standardized patient，SSP)，既利用了 SP 考試的評分客觀性強、可以多次重復使用等諸多優(yōu)點，又克服了經(jīng)費短缺的問題，獲得了良好的效果，尤其是病史采集和身體狀況評估這兩個基本臨床技能教學方面，SSP可為學生提供系統(tǒng)、全面而又規(guī)范的學習手段?，F(xiàn)將應用經(jīng)驗介紹如下。

1 應用SSP的實踐考核過程

1.1 SSP的選擇

挑選2007級“3+2”護理專業(yè)第二階段學生作為SSP的培訓對象。因該階段的學生已學過健康評估課程，掌握了健康評估操作的基本要領并參與過臨床實習，培訓起來相對要簡單、快速一些。選擇有良好的模仿能力和表達能力且健康評估理論學習成績優(yōu)良的學生作為SSP。通過學生自愿報名和初步篩選，最終選取了12名學生進行SSP的培訓。

1.2 SSP的培訓

每個SSP扮演一個角色，由教師編寫病例，利用業(yè)余時間，每周培訓4學時，共培訓12學時，培訓結(jié)束經(jīng)考試合格后應用于護生實踐考核。培訓的內(nèi)容包括4方面。

1.2.1 病史采集培訓 SSP通過學習病例，能夠熟練掌握相應病種的病史資料，并可用病人的語言方式清楚表述出病史的主要內(nèi)容。

1.2.2 癥狀、體征演示培訓 熟悉身體評估的內(nèi)容及標準的體檢手法，并根據(jù)相應的病種要求能夠及時演示出相應的癥狀與體征。

1.2.3 演技培訓 將病人應有的情緒狀態(tài)與表情融入演示活動中，增加模仿的逼真程度。

1.2.4 考核培訓 將考核的相關要求及在考場中的注意事項告知SSP，以保證考試的嚴肅性與公平性。

1.3 考核對象

我校2010級“3+2”護理專業(yè)中專階段學生共180人。

1.4 考核方法

根據(jù)疾病設計6 組病例，包括膽囊炎、腦膜炎、闌尾炎等。每個病例又分為3個項目：A項目為病史采集，B項目為身體狀況的評估，C項目為護理病歷的書寫。每個SSP需要扮演一個病例的A 和B 兩個項目。對每個項目均設計了相應的評分表，評分內(nèi)容比如A項目病史采集包括評估前準備、評估過程、注意事項、交流技巧等。而評估前準備又包括評估者衣帽整齊、態(tài)度端正、核對評估對象、自我介紹、解釋評估項目、取得被評估者的同意等。B項目除了評估前準備以外還有被細化的各項身體評估的操作步驟，并對每項內(nèi)容及各項操作步驟設置了相應分值。每名學生進入模擬病房前，先要對6 組病例的考試內(nèi)容進行抽簽，抽到哪組就進入對應的病室進行考試。

1.5 設置考場及考試流程

在模擬病房內(nèi)選6個病室、1個教室。A項目和B項目的考場在病室，兩個項目考生與SSP可以接觸的時間均為12分鐘，共24分鐘。A、B 兩個項目考場均由兩名教師負責并任考官，同時配備1名SSP作為被評估對象。每個病例都在模擬病房的環(huán)境內(nèi)完成，有血壓計等常規(guī)設備，根據(jù)不同病人的簡要病歷進行病史采集、身體狀況的評估。C項目的考場在教室，完成A 和B項目后到教室書寫護理病歷，20分鐘后交卷。A、B 兩個項目的評分表均一式兩份，由教師和SSP分別打分，然后綜合評分。C項目的考核由教師評分。

2 評價方法

考核結(jié)束后對180名學生發(fā)放自行設計的問卷進行調(diào)查。發(fā)放180份，收回180份，有效問卷180份，有效回收率100%（見表1）。對12名SSP進行無記名調(diào)查（見表2）。

表1180名考生對運用SSP考核的評價[n（%），人]

表2 12名SSP對參與考試的評價（人）

3 討論

3.1 SPP 實踐考核保證了學生臨床技能考核的客觀和公正

傳統(tǒng)的健康評估實踐考核主要是兩種方式。一種是使用模型人進行評估，另一種是在醫(yī)院直接為病人進行身體評估。SSP的使用克服了使用模型人與真實病人進行考核的質(zhì)量缺陷。使用真實病人進行考核最大的障礙是病人不能有效合作，隱瞞真實病史或重要癥狀、體征。另外，即使病人合作，在短時間內(nèi)較多學生考核，容易使其產(chǎn)生疲勞與厭煩感，很難保持同一考核標準，會使考試公平性受到影響。使用模型人進行考核，學生不能與病人進行溝通交流和采集病史，會影響其進行護理評估。SSP不存在不合作的問題，由于采取的是統(tǒng)一的病案設計、統(tǒng)一的評分要點，對學生來講，在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使考核公平、真實，易于對評價結(jié)果進行比較。能夠最大限度地保證學生臨床技能考核的客觀和公正，從表1 可以看出90.6%的學生認為SSP的應用是公平合理的。

3.2 SSP實踐考核是科學有效的臨床護理技能評價方法

健康評估實踐考核以真實病人為對象是較理想的考核方法，但隨著病人維權(quán)意識的增強及護理倫理道德等的約束，很難實現(xiàn)以真實病人為對象的臨床護理操作與考核，而SSP經(jīng)過培訓后可以解決這一難題，方便對護生進行考核?？捎卸鄠€SSP經(jīng)過培訓來恒定且逼真地模擬臨床病人，其病史和表現(xiàn)出的癥狀與體征也是標準化的。以臨床常見病、多發(fā)病為主，如在進行腹部檢查時讓SSP表演右下腹痛、腹肌緊張，當被考核者觸診右下腹時，SSP緊皺雙眉，作痛苦狀并發(fā)出呻吟，表示有壓痛，同時收縮腹肌，表示有腹肌緊張。再如進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，可讓SSP故意做出陽性體征比如拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，以示巴彬斯基征陽性讓被考核者辨別?？傊?，應用SSP進行護生實踐考核是科學有效的臨床護理技能評價方法。

3.3 SSP實踐考核有利于學生職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成

在考核過程中我們還設計了一些有關學生職業(yè)道德的要求，如在儀表和禮節(jié)方面要求衣冠整潔、對病人親切。在舉止上要求恰當?shù)刈⒁暡∪耍m時地提問或贊許地點頭以及鼓勵病人繼續(xù)談話，要表現(xiàn)出尊重和關心等，每項都有明確的評分標準。SSP可根據(jù)自己的親身感受給學生打分，這樣既能對學生進行全面考核，又能增強護患交流能力，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德，并對學生今后的臨床工作有幫助。

3.4 SSP實踐考核節(jié)省了經(jīng)費開支

用學生來充當SSP，由于是自愿的，不需要付給報酬而節(jié)省了費用，表2顯示作為SSP無報酬學生沒有意見并愿意參加以后的考試。另外挑選充當SSP的學生已具備一定的醫(yī)學護理知識，培訓起來相對容易，所需時間短。

3.5 SSP教學存在的不足

學生接觸的是口頭表達能力較強的有典型病史的SSP，畢竟不是真正的病人，實際病人的臨床表現(xiàn)是豐富多樣、復雜多變的，很容易使學生缺乏對臨床疾病多樣性的認識。另外SSP雖經(jīng)過一定的培訓，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學科和所有病種的癥狀或體征，比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現(xiàn)的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬，再如肝腫大、水腫也很難模擬。這就使得一些考核內(nèi)容受到限制。這方面的問題可以通過與臨床見習等其他教學途徑相結(jié)合加以解決?！?/p>