◎凡曉俊 鮑 群

新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價指標體系研究

◎凡曉俊 鮑 群

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項牽涉面廣且影響重大的制度建設工程。到目前為止，這一制度仍然處于試驗和探索的過程中。如何評價這項制度的績效，促進新農(nóng)合制度更好地為廣大農(nóng)村服務，成為不同學科領域研究者十分關注的議題。根據(jù)2012年國務院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)2012年11號文件）中明確指出要進一步提高醫(yī)療保障水平，到2015年，新農(nóng)合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例則提高到50%以上。

截止2011年6月，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過96%，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到200元。與此同時，安徽省新農(nóng)合發(fā)展迅速，截至2011年底，全省參合人口4651.66萬人，各縣（市、區(qū)）參合率均達到95%以上。

但是安徽各地新農(nóng)合的發(fā)展并不平衡，本研究旨在結合安徽實際情況時，構建新農(nóng)合評價指標體系，并對安徽省新農(nóng)合運行情況進行綜合評價，發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，為管理部門決策提供參考，促進安徽省新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。于是本文提出了新農(nóng)合的績效評價體系，并對安徽某縣的實際情況進行評價。

二、研究內(nèi)容及方法

（一）本研究的主要內(nèi)容

根據(jù)筆者調(diào)研的結果，重點分析試點某地新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的基本情況，主要包括試點地區(qū)的財務指標情況、客戶（參合農(nóng)民）、內(nèi)部的運行制度與學習與成長等情況，以及新型農(nóng)村合作取得成績和存在的問題等。建立績效評價指標體系，并利用該指標體系對試點地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施效果綜合評價。

（二）本研究的方法

美國加州大學伯克利分校的Teh wei Hu教授認為，醫(yī)療保險評價核心因素是可及性、費用和質(zhì)量，其中可及性包括醫(yī)療保險公平性和醫(yī)療服務利用情況評價；費用評價包括醫(yī)療效率和醫(yī)療費用控制評價內(nèi)容；質(zhì)量評價包括健康結果產(chǎn)出和患者滿意度內(nèi)容評價。國內(nèi)外醫(yī)療保險評價研究啟示，醫(yī)療保險評價的必要因素包括：公平性、效率、醫(yī)療服務質(zhì)量及社會效益，社會健康效果等。本研究采用文獻資料分析優(yōu)選法從以上幾方面篩選評價指標，用層次分析法（AHP）和改進的德爾菲法建立評價指標體系及指標權重，根據(jù)多目標決策的歸一化原理，用指數(shù)法進行評價和影響因素追溯。具體的方法如下：

1、進行文獻研究，來初步擬定評價指標，并對篩選的評價指標進行歸類。在進行現(xiàn)場調(diào)查驗證、補充研究文獻所得，和邀請省內(nèi)長期從事農(nóng)村衛(wèi)生服務理論和實踐工作的專家進行論證，前后多次對評價指標體系基本框架進行討論。每位專家對每個層次中的兩兩指標相對于其次級目標的重要性分別按1/9-9打分，從“絕對不重要”到“絕對重要”依次增強，“1”表示“同等重要”，來調(diào)整評價指標框，形成最終的評價指標體系。

2、確定指標的權重。新農(nóng)合評價指標權重的確定采用Delphi法和層次分析法相結合。依據(jù)各個評價指標對評價目標作用價值的大小，根據(jù)專家意見的平均數(shù)．確定指標相對重要性標度。每一個次級層次可構造1個判斷矩陣，用1/9-9標度，每個判斷矩陣的特征根即為對應指標的權重。對目標指標 “新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合評價指標”而言，“財務指標”的相對重要性是“客戶（參合農(nóng)民）”的 1/4，“客戶（參合農(nóng)民）”是“內(nèi)部運行”的3倍等等。各層評價指標權重之和是常數(shù)1。最低層的每個初始評價指標除了有單層次權重外，還有一個直接對總評價目標的組合權重。高一層指標評價指數(shù)值=低一層次每個指標的“單層權重×其單指標評價指數(shù)”之和。

3、確定指標的指數(shù)值。先確定標準值，指標值一般采用當年或上年全國平均值作標準值，也可用所有參評單位的平均值作標準值。評價指標按優(yōu)劣趨勢分類，大致可分為3類：正向指標，即指標值越大越優(yōu)；負向指標，即指標值越小越優(yōu)；適度指標，即指標值在某一特定區(qū)間內(nèi)為最優(yōu)。標準化值可按下述情況分別計算：（1）正向指標標準化值=實際值/標準值；（2）負向指標標準化值=標準值/實際值；（3）適度指標標準化值則分段處理：當實際值小于等于標準值時，按正向指標計算；當實際值大于標準值時，按負向指標計算。

4、指標的指數(shù)值計算。從低層到高層依次計算，（1）最低層（第四層）17個初始指標的指數(shù)值計算公式：指標的指數(shù)值=該指標的單層次權重該指標的標準化值；（2）第三、二、一層指標的指數(shù)值，按下式依次計算：高一層次某指標指數(shù)值等于該指標分解的低一層次每個指標的指數(shù)值之和。

5、評價的唯一依據(jù)就是每個被評單位的綜合評價指標的指數(shù)值。其基本意義：當指數(shù)值等于1，表明水平居中；當指數(shù)值大于1表明水平比中等好；當指數(shù)值小于1表明水平比中等差。按指數(shù)值大小依次排序，指標指數(shù)值越大，表明情況越好。然后從左到右，沿著計算指數(shù)值時的反方向追溯原因。在同一層指標中，指數(shù)值最?。ù螅┑?，就是做的最差（好）的方向；再追查指數(shù)值最小（大）的這個指標所分解的那些指標中，哪個是指數(shù)值最?。ù螅┑?，逐層查找，一直查到第四層初始指標，也就追溯到最終結果之所以發(fā)生的主要原因了。

三、數(shù)據(jù)來源和變量界定

（一）數(shù)據(jù)來源

基本資料來源包括兩類：（1）日常工作資料，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點日常工作中獲得的數(shù)據(jù)資料，試評價數(shù)據(jù)來自常規(guī)工作。（2）進行專項調(diào)查取得的資料，如醫(yī)療方案滿意率、補償方案滿意率和辦事效率滿意率等來擬定初級指標。采用目的程序選擇咨詢專家，即在選擇專家時不是采用隨機樣本的選擇，而是通過有目的的程序選擇方法。

（二）變量界定

在廣泛搜集、閱讀文獻的基礎上，專訪相關的的專家以及相關的在農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領導，在匯總專家和領導的建議后，從績效評價的目的出發(fā)，以系統(tǒng)論的理論為指導，遵循設立評價指標的原則，形成了一個四級18項指標的績效評價指標體系（表1）。在經(jīng)過多次討論和修改之后，新農(nóng)合評價指標體系的初步框架共由財務指標，客戶（參合農(nóng)民），內(nèi)部運行，學習與成長四個二級指標，基金籌集，基金使用，參合程度，受益程度，滿意程度，醫(yī)療服務，制度運行情況，專業(yè)人員情況八個三級指標，和政府，地方政府，群眾籌資比等十八個四級指標構成。(見下頁表1)

四、實證結果

本研究所建立的綜合評價指標體系中，12個指標來自常規(guī)工作，評價時不需做大規(guī)模的專項調(diào)查，評價易于操作，可行性較好。專家咨詢法確定指標權重，根據(jù)有效目的調(diào)查法，選擇在農(nóng)村居民醫(yī)療保健制度崗位工作或從事該領域研究多年以上的專家為咨詢對象。在運用計算機操作得出下面的新型合作醫(yī)療機構的綜合評價表（見表2）

五、結論及政策含義

本文從財務指標、客戶、內(nèi)部運行、成長與學習四個方面，結合試點某縣的數(shù)據(jù)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系進行績效評價，從實證的結果可以看出，首先，第一層指標的指數(shù)值為0.8972<1。表明水平比中等差，處于下等。追溯原因：看第二層各指標指數(shù)值，最小的是 “財務指標”指數(shù)值為0．6232；再看“財務指標”分解的第三層各指標指數(shù)值，最小的是“基金使用”指數(shù)值為O．3823；在往下追溯，“其所用基金使用程度”的指標值最小，說明在建立合作醫(yī)療制度時，所投入的資金并未使用在合理的途徑，使用效率并不高。其次，“學習與成長指標”指標值較小，再往下追溯，“大專以上學歷醫(yī)生率”的指標值較小，說明在這個地區(qū)醫(yī)生素質(zhì)水平人處于較低水平，人員配置并不完善，這也與在“客戶”指標下的滿意程度的指標值較小相呼應，說明在專業(yè)人員配置上面要有待改進。第三，追溯“內(nèi)部運行”這個指標下的“醫(yī)療服務”指標值，這個指標值也偏小，則說明該地區(qū)的醫(yī)療機構建設率和人員培訓率水平較低。及“制度運行情況”中的管理費用占當年支出比例的指標值偏大，這說明該地區(qū)的管理制度存在缺陷，管理成本較高及資金不合理利用情況嚴重。因此，本文的結論有以下幾個方面的政策含義：

一是各級政府要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行、使用管理機制，提高基金使用率，要確保各級政府的扶持引導資金及時足額到位，并結合籌資水平調(diào)整情況，及時調(diào)整補償方案，保證基金的高效運行。

二是要積極推行人員聘用制度，實行競爭上崗，形成具有生機活力的用人機制。制定出臺獎勵政策，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)學院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，切實加強醫(yī)療衛(wèi)生隊伍力量，改善基層衛(wèi)生所的醫(yī)療技術條件，努力做到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。提高合作醫(yī)療的醫(yī)療質(zhì)量，滿足農(nóng)民的要求。

表1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價指標體系

表2 某縣新型合作醫(yī)療綜合評價表

三是要加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構的硬件建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設和醫(yī)療設備更新，加強對鄉(xiāng)、村醫(yī)生的培訓工作，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本設施條件、醫(yī)療技術水平和服務能力還不能滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還沒有成為農(nóng)民就醫(yī)的首選醫(yī)療機構。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級網(wǎng)絡建設中的樞紐，處于關鍵的中間位置，起到承上啟下，協(xié)調(diào)各方的作用，也是新農(nóng)合體系建設，實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，政府應加大對農(nóng)村衛(wèi)生投入的力度，加快對農(nóng)村衛(wèi)生服務為新農(nóng)合可持續(xù)制度發(fā)展提供有力的保障。

（本文系安徽財經(jīng)大學校級重點課題《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價指標體系研究》中期成果之一，課題號ACKYQ0912ZD）

安徽財經(jīng)大學）

（本欄目責任編輯：羅曉）