王瑞斌

唇鼻畸形一期修復(fù)大多在1歲左右，該手術(shù)難度大，要求高，術(shù)后仍然會(huì)遺留很多畸形，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量甚至心理健康[1]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)外在美的要求也越來(lái)越高，唇鼻畸形二期整復(fù)手術(shù)越來(lái)越多見(jiàn)。筆者回顧分析所在醫(yī)院2005年1月-2011年12月接治的唇鼻畸形二期整復(fù)手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)了二期整復(fù)術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共72例，男40例，女32例，年齡2～36歲，平均14.7歲。其中小于15歲21例，占29.17%；15～25歲48例，占66.67%；大于25歲以上者3例，占4.17%。臨床主要表現(xiàn)有瘢痕明顯、鼻孔不對(duì)稱(chēng)、鼻低平塌陷、鼻翼扁平、唇部過(guò)松或過(guò)緊、唇緣不齊、人中不顯、口哨畸形、紅唇凹陷、頜移位畸形、牙槽缺失等。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行氣管插管全身麻醉，實(shí)行唇鼻畸形同期整復(fù)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行靈活的個(gè)體化手術(shù)方案。

1.2.1 唇部畸形 沿紅唇與皮膚交界處作切口，使附著在梨狀孔邊緣骨上的軟骨組織充分游離，將軟骨與之分離，成形縫合。先定位好兩側(cè)的唇峰位置，切除淺層的瘢痕組織，再分離外側(cè)皮膚，縫合形成人中嵴。唇部瘢痕明顯者，先適當(dāng)切除淺層瘢痕，保留深層瘢痕，切開(kāi)瘢痕兩邊，分層縫合。唇部基底縫合時(shí)，可先用吸收線對(duì)位縫合，再用無(wú)創(chuàng)傷縫合線縫合，縫合應(yīng)控制在真皮層，以減少術(shù)后瘢痕?？谳喸鸭』握撸瑒t采用連續(xù)“Z”縫合使唇線流暢。

1.2.2 鼻部畸形 在鼻前庭做蝶形切口，自鼻小柱基部向鼻緣側(cè)后方向延伸，切開(kāi)皮膚。將鼻小柱皮瓣翻起，與鼻外側(cè)軟骨剝離，使鼻翼兩側(cè)軟骨游離，切斷軟骨與周?chē)M織的聯(lián)結(jié)，再調(diào)整軟骨在鼻翼與前庭間位置矯正鼻部。若鼻中隔偏曲，切開(kāi)軟骨膜，分離出鼻中隔的尾端，切斷偏移部分，再將中隔復(fù)位至鼻正中間，固定好。若患者為單側(cè)唇裂，患側(cè)的鼻翼軟骨缺失較大，術(shù)中應(yīng)注意保留周?chē)M織與患側(cè)的連續(xù)性，充分游離另一側(cè)的鼻翼軟骨，以利于縫合。若患側(cè)皮膚縮短，組織不足，可在鼻底部行“Y-V”切口，將皮瓣尖部向鼻基部延伸縫合。皮瓣縫合后，若出現(xiàn)鼻外形不對(duì)稱(chēng)，可在患側(cè)穹隆處作半月形切除等。術(shù)中應(yīng)保留患側(cè)鼻基底的深層瘢痕組織，一方面可減少瘢痕，另一方面可使塌陷的鼻底顯得飽滿(mǎn)美觀。術(shù)后鼻孔雙側(cè)使用硅膠管固定2周，以維持鼻孔的形狀。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素藥物3～5 d，局部冷敷、并做好外部消毒護(hù)理，保持清潔。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 理想：唇鼻形態(tài)接近正常。無(wú)明顯瘢痕，弓背曲線正常，唇峰高度正常，鼻翼、鼻孔對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)基底水平，鼻尖居中。滿(mǎn)意：唇鼻基本形態(tài)恢復(fù)正常，有輕微瘢痕，兩側(cè)唇鼻對(duì)稱(chēng)性略微欠佳。不滿(mǎn)意：瘢痕明顯，兩側(cè)唇鼻對(duì)稱(chēng)性較差，仍然存在塌陷等畸形。

2 結(jié)果

72例患者整體手術(shù)效果良好，手術(shù)效果理想者43例，占59.72%；效果滿(mǎn)意者24例，占33.33%；效果不滿(mǎn)意者5例，占6.94%。見(jiàn)表1。

表1 72例患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)表 例

3 討論

唇腭裂是一種常見(jiàn)的先天性畸形病癥[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)發(fā)生唇腭裂的嬰兒約占當(dāng)年出生嬰兒的1.8/1000，而且有逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)引起WHO的重視。唇裂一期修復(fù)手術(shù)后發(fā)生唇鼻畸形的機(jī)率高達(dá)84%，其中常見(jiàn)的原因有：(1)畸形修復(fù)不完全。多數(shù)患者一期修復(fù)在嬰幼兒時(shí)期，某些畸形顯現(xiàn)不明顯，如鼻翼移位不明顯，紅唇緣不清晰等，不能在手術(shù)中修復(fù)完全。加上患兒皮膚脆嫩，難以保證修復(fù)完全。(2)患者畸形嚴(yán)重。先天性Ⅲ度唇裂患兒畸形嚴(yán)重，唇裂隙過(guò)寬、或塌陷過(guò)于嚴(yán)重、鼻小柱過(guò)于短小等情況，難以達(dá)到一次修復(fù)完全，可能需要三、四次手術(shù)才能矯正過(guò)來(lái)。(3)手術(shù)方法。唇裂修復(fù)對(duì)術(shù)者綜合能力要求極高，手術(shù)方法稍有差錯(cuò)便會(huì)留下較嚴(yán)重的畸形，如不恰當(dāng)?shù)睦瓟n縫合等操作，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，各種軟骨組織繼續(xù)異常發(fā)育，導(dǎo)致嚴(yán)重的唇鼻畸形。

唇鼻畸形手術(shù)是一項(xiàng)高難度的手術(shù)，一期手術(shù)主要以功能修復(fù)為主，二期修復(fù)主要是重塑患者的唇鼻外形。唇鼻是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，唇鼻二次修復(fù)難度大，加上患者的審美要求越來(lái)越高，外科整形醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的基本功，充分了解唇鼻的病理解剖知識(shí)，還要有一定的審美能力。

對(duì)于二期手術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)期一直是一個(gè)倍受爭(zhēng)議的話題[3]。部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)可能對(duì)鼻軟骨及軟骨膜造成較大損害，影響其發(fā)育，主張二期手術(shù)應(yīng)該分期進(jìn)行，學(xué)齡前先進(jìn)行唇部修復(fù)，15歲后再進(jìn)行鼻部整形。部分學(xué)者認(rèn)為唇鼻二期整復(fù)手術(shù)可以及早進(jìn)行，并能同時(shí)進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)樵缙谕谛迯?fù)將出現(xiàn)鼻翼成形和鼻底再造的良好效果。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)與綜合素質(zhì)。單一畸形的患者極少，絕大多數(shù)患者同時(shí)存在多種畸形癥狀，術(shù)者在術(shù)前應(yīng)針對(duì)每一病例單獨(dú)設(shè)計(jì)手術(shù)方案，抓住畸形的重要部分，顧全整體效果，術(shù)中每一步驟可進(jìn)行靈活處理，盡最大可能減少瘢痕，一次不能完全矯正者，可設(shè)計(jì)分期手術(shù)。

[1] 王廷金.唇裂術(shù)后鼻唇畸形個(gè)體化修復(fù)技巧探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18(8):1097-1099.

[2] 王玉新，郭家妍.完全性單側(cè)唇裂鼻唇畸形的同期修復(fù)[J].中華整形外科雜志，2011，27(3):190-193.

[3] 張洪元，崔永春.雙側(cè)唇裂術(shù)后修復(fù)鼻唇畸形的矯正[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(18):99.