劉剛 任先軍 吳波 蔣濤

1 病例介紹

患者，男，50歲，24年前出現(xiàn)腰背部疼痛不適，腰背部活動稍受限，曾經(jīng)予以理療、按摩、牽引等治療，癥狀時好時壞。近兩年來，腰背部間隙性疼痛加劇，活動明顯受限，雙下肢疼痛、麻木、跛行明顯，行走500 m或長時間站立雙下肢疼痛、麻木較明顯，需下蹲或平臥休息30 min左右才能繼續(xù)行走。查體：腰部活動受限，以后伸較明顯，腰部無明顯后凸側(cè)彎畸形改變，無明顯色素沉著，無明顯瘺道形成，棘突無明顯壓痛、叩痛，棘旁肌無明顯壓痛，雙下肢放射性疼痛不明顯。左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺減退，左側(cè)翹拇趾肌力約為3級。雙側(cè)膝反射均減弱，直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陰性，但腘繩肌較緊張。雙側(cè)巴氏征陰性。CT提示：腰3/4、4/5椎間盤突出，骶管囊腫。腰椎管狹窄。MRI提示：腰3/4、4/5椎間盤突出，囊腫，腰椎管狹窄。完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，于2008年6月6日在全麻下行經(jīng)后路椎管減壓、椎間盤切除、Cage植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見：腰3/4、4/5椎間盤突出明顯，突出的腰3/4、4/5椎間盤髓核組織壓迫左側(cè)腰4、5神經(jīng)根，腰4、5神經(jīng)根充血水腫較明顯。腰4/5小關(guān)節(jié)突明顯肥厚、增生、內(nèi)聚，椎管較狹窄。術(shù)中行腰3/4椎間盤髓核摘除，腰4/5椎間盤切除、Cage植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，腰腿痛明顯緩解，左側(cè)翹拇趾肌力為4級強(qiáng)，左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺改善明顯。兩月后，該患者在支具的保護(hù)下行走，感覺雙下肢的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肌力較以前明顯改善。于10月來，患者述腰背部癥狀有所加重，再次來本院復(fù)查。予以MRI檢查：腰3/4椎間隙內(nèi)出現(xiàn)一囊腫，如燈泡樣向椎管內(nèi)突出。見圖1。

圖1 手術(shù)前后MRI圖

2 討論

該患者術(shù)后腰腿疼痛復(fù)發(fā)的原因分析：(1)囊腫突出物壓迫神經(jīng)根，引起靜脈淤血，或動脈缺血。無論淤血還是缺血，均可造成毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲纖維組織增生。這是致痛原因之一[1]。(2)椎間盤殘余的髓核和手術(shù)時已損傷的椎間組織內(nèi)有前列腺素E1、E2、磷脂酶等多種致炎物質(zhì)，具有刺激和致痛作用，引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛。另外，神經(jīng)根受到刺激后，也產(chǎn)生炎性反應(yīng)，滲出液中有許多炎性介質(zhì)，如乳酸、緩激肽、IL-1、IL-6、白三稀等，這些炎性介質(zhì)也有很強(qiáng)的致痛作用[2-3]。因此，目前認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的主要原因是炎性刺激。

椎間盤髓核摘除術(shù)后并發(fā)囊腫是一種罕見的病變。椎間盤內(nèi)囊腫成因尚未明確，無相關(guān)的文獻(xiàn)報道。分析有以下因素可能的原因：(1)由于髓核摘除術(shù)后，致滑膜層損傷，加上術(shù)后臥床，椎間滲出不能完全吸收；(2)膠原組織粘液樣改變并形成囊腫；(3)術(shù)后成纖維細(xì)胞增生，透明質(zhì)酸增多，繼發(fā)囊腫形成；(4)多能非特異性間質(zhì)細(xì)胞增生，脊柱手術(shù)和創(chuàng)傷是這類囊腫形成的誘因。

椎間盤髓核摘除術(shù)后癥狀緩解，腰痛癥狀再次復(fù)發(fā)的患者，在分析其原因時，有必要行MRI檢查。

[1] 任先軍，梅芳瑞，鐘嫦娥.一例罕見腰椎間盤囊腫的診斷和治療[J].中國矯形外科雜志，1997，14(2)：159-160.

[2] 張伯勛，盧世壁，朱盛修.腰椎間盤術(shù)后療效欠佳的原因分析[J].中華骨科雜志，1981，1(1)：83-85.

[3] 周人厚，高德彰.腰椎間盤的診斷和手術(shù)療效[J].中華骨科雜志，1981，1(1)：72-75.