顧明明

慢性阻塞性涎腺炎是常見(jiàn)的涎腺類疾病[1]，是由各種原因包括結(jié)石、異物、狹窄等引起的腮腺液流出受阻的癥狀。它在人群中發(fā)病根據(jù)不同位置有不同比例[2]，其中8%～92%的患者發(fā)生于頜下腺，6%～19%發(fā)生在腮腺，另外有少部分人發(fā)生于舌下腺及其他小腺體。臨床可以表現(xiàn)為腺體反復(fù)腫脹，疼痛或?qū)Ч芸诹髂摚Ｅc進(jìn)食相關(guān)。造影與病理主要表現(xiàn)為主導(dǎo)管與分導(dǎo)管的炎性病變。慢性阻塞性腮腺炎通常并發(fā)癥較少，偶爾會(huì)有導(dǎo)管壁側(cè)穿，或舌神經(jīng)損傷出血等。本文研究了52例慢性阻塞性涎腺炎患者的治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年5月-2010年10月于筆者所在醫(yī)院住院接受治療的52例慢性阻塞性涎腺炎患者作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為西醫(yī)組與中西醫(yī)結(jié)合組各26例，其中西醫(yī)組男15例，女11例，年齡24～55歲，平均年齡35.5歲；腮腺結(jié)石7例(26.9%)，下頜下腺結(jié)石17例(65.4%)，非結(jié)石腮腺分支導(dǎo)管堵塞1例(3.84%)，非結(jié)石下頜下腺分支導(dǎo)管堵塞1例(3.84%)；中西醫(yī)結(jié)合組男16例，女10例，年齡26～56歲，平均年齡36.6歲；腮腺結(jié)石8例(30.7%)，下頜下腺結(jié)石17例(65.4%)，非結(jié)石腮腺分支導(dǎo)管堵塞1例(3.84%)；發(fā)病時(shí)間4～19個(gè)月。經(jīng)診斷可見(jiàn)腮腺結(jié)石15例，腮腺分支導(dǎo)管阻塞者2例；下頜下腺結(jié)石34例，下頜下腺分支導(dǎo)管阻塞1例。52例患者均腮腺或頜下腺反復(fù)腫脹、疼痛3次以上，或進(jìn)食加劇并能自行緩解[3]。兩組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 腮腺造影：腮腺造影用40%的碘油(產(chǎn)自中國(guó)淮海制藥廠)為對(duì)比劑，并拍攝側(cè)位與后前位片，造影后慢性阻塞性涎腺炎的影像特征主要如下：炎癥期涎腺組織水腫，造影X線顯示導(dǎo)管間，小葉間導(dǎo)管狹窄或擴(kuò)張呈拉長(zhǎng)改變，還有部分患者見(jiàn)導(dǎo)管或腺體中有結(jié)石。

1.2.1 基本方法 采用全身抗生素加支持療法，選用廣譜抗生素治療3～5 d，體溫正常后進(jìn)行灌注。每次灌注前于腮腺區(qū)按摩2～3 min后把膿性分泌物由導(dǎo)管擠出，并配合維生素C片，選溫?zé)猁}水漱口，減小逆行感染可能。灌注方法及劑量：板藍(lán)根注射液4 ml進(jìn)行沖洗，并滯留于腺體內(nèi)，慶大霉素2 ml與地塞米松1 ml，使用7號(hào)穿刺針磨去斜面使其圓鈍，末端套尼龍管，針頭深入腺體導(dǎo)管堵住管口，灌藥時(shí)防止藥液返流，灌注緩慢，直到腺體隆起，拔出針頭用棉球堵住管口，不能立即進(jìn)食漱口，隔日交替灌注[4]。療程：每隔1 d交替灌注7次1療程，據(jù)患者情況及癥狀，通常沖洗3～4次。

1.2.2 中醫(yī)療法 按照辨證療法治療：(1)溫毒在表采用疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫，使用銀翹散加減，水煎服，1劑/d。(2)膽熱犯胃，氣血瘀滯型采用清熱解毒，疏肝利膽方案，使用普濟(jì)消毒飲加減。水煎服，1劑/d。(3)余毒未清型采用消瘰丸加減。氣血虧損，痰瘀阻留型，采用益氣活血，化痰通絡(luò)。(4)邪退正虛，氣陰兩虛型采用益氣養(yǎng)陰，健脾開(kāi)胃。

1.3 評(píng)價(jià)方法 臨床檢查：包括腺體脹痛程度、腮腺導(dǎo)管口是否紅腫、導(dǎo)管口分泌物清亮程度[5-7]。腺體脹痛的數(shù)據(jù)化測(cè)定(VAS)：使用視覺(jué)模擬尺讓患者自我評(píng)估治療前后脹痛值。評(píng)價(jià)腺體脹痛不適屬主觀感受。具體方法是讓患者于0～10 cm標(biāo)尺上自我評(píng)價(jià)腺體脹痛程度，0代表無(wú)痛；10分表示脹痛劇烈且難以忍受。通過(guò)X線造影方法評(píng)價(jià)恢復(fù)程度：比較藥物灌注治療前以及治療6個(gè)月后腮腺整體造影，觀察導(dǎo)管狹窄擴(kuò)張程度是否好轉(zhuǎn)，注意觀察導(dǎo)管壁是否光滑。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后3 d，1周，1、3、6個(gè)月及以上VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。痊愈：腫痛癥狀完全消失，導(dǎo)管內(nèi)分泌物無(wú)其他異常。有效：腫痛癥狀相對(duì)之前緩解70%或者導(dǎo)管口肉眼未見(jiàn)膿性分泌物。無(wú)效：疼痛癥狀無(wú)緩解或?qū)Ч芸谝?jiàn)明顯膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 兩組患者隨訪15個(gè)月所有患者的癥狀消失，無(wú)殘留現(xiàn)象。西醫(yī)組首次成功21例(80.8%)，復(fù)發(fā)3例(11.5%)，1例行腺體摘除，治療有效23例(88.4%)；中西醫(yī)結(jié)合組首次成功24例(92.3%)，1例治療效果不佳后行直接切開(kāi)導(dǎo)管取石，患者無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，治療有效25例(98.1%)，兩組各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 并發(fā)癥及VAS評(píng)分比較 患者于治療后腫脹、疼痛癥狀有明顯緩解，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前后兩組VAS評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6個(gè)月以前，中西醫(yī)結(jié)合組情況優(yōu)于西醫(yī)組。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較(±s) 分

表1 兩組VAS評(píng)分比較(±s) 分

*與中西醫(yī)結(jié)合組比較，P<0.01

組別 治療前3 d治療后3 d 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 >6個(gè)月西醫(yī)組 7.6±0.4 7.8±1.2*6.8±1.3*5.6±1.1*2.1±0.4*0.3±0.1中西醫(yī)結(jié)合組 7.9±0.9 7.1±0.8 5.5±1.5 2.2±0.9 0.8±0.1 0

中西醫(yī)結(jié)合組B超顯示治療1周后導(dǎo)管擴(kuò)張明顯，腺體減少，回聲明顯消失，恢復(fù)較西醫(yī)組快；但兩組唾液總流率無(wú)明顯變化。

3 討論

以往對(duì)慢性阻塞性涎腺炎治療多為非手術(shù)治療，非手術(shù)的治療主要包括自后向前的按摩腮腺加速分泌物的排除；口中含果味維生素C，或者進(jìn)食酸性飲食，促使唾液的分泌以及排出，另外使用溫鹽水漱口，可以減少腺體逆行感染。但是用非手術(shù)治療無(wú)法針對(duì)病因根治，療程較長(zhǎng)，一部分病情可以減輕，但效果不甚明顯，反復(fù)發(fā)作患者會(huì)更加痛苦，但若使用手術(shù)治療創(chuàng)傷又比較大，神經(jīng)更易受到損傷，患者較難接受[8-10]。

目前最多使用的是內(nèi)鏡介入的治療方式。尤其在患者反復(fù)發(fā)作時(shí)使用外科手術(shù)成為必須。在20世紀(jì)初隨內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，其逐漸應(yīng)用于涎腺阻塞類疾病中，認(rèn)為涎腺內(nèi)鏡可以直觀反映涎腺導(dǎo)管的癥狀，明確其堵塞因素又可以成為相應(yīng)的治療方案。內(nèi)鏡介入治療主要有結(jié)石消除、擴(kuò)張導(dǎo)管植入支架和引流等，而達(dá)到去除結(jié)石，引流涎液，緩解癥狀等治療目的。但內(nèi)鏡下治療患者需要全麻與局麻，也存在一定的麻醉危險(xiǎn)，同時(shí)在介入性涎腺內(nèi)鏡方面還具有一定要求，如醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富則可以避免一定的風(fēng)險(xiǎn)，且其理論上有導(dǎo)管穿孔或血管、神經(jīng)損傷等危險(xiǎn)。另外需要依據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行內(nèi)鏡治療。石宇文等報(bào)道結(jié)石性腮腺導(dǎo)管阻塞可以首選體外碎石治療，頜下腺結(jié)石性導(dǎo)管阻塞可選用內(nèi)鏡介入治療。另外有研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性涎腺炎患者中，頜下腺結(jié)石患者，與腮腺結(jié)石患者單純采用內(nèi)鏡治療的效果不理想?？赡芘c結(jié)石偏大，導(dǎo)管口狹窄以及管壁粘連有關(guān)系，所以病例的選擇也較為關(guān)鍵。在內(nèi)鏡治療中導(dǎo)管堵塞有結(jié)石及非結(jié)石阻塞原因，當(dāng)結(jié)石超過(guò)10 mm，不推薦單獨(dú)使用內(nèi)鏡介入治療，應(yīng)當(dāng)輔以一定的中醫(yī)治療。但內(nèi)鏡治療針對(duì)基層醫(yī)院較少開(kāi)展使用，所以應(yīng)當(dāng)選擇既簡(jiǎn)便，又快速，療效高的治療方式，本組患者中使用灌注法同中醫(yī)結(jié)合治療的恢復(fù)效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用藥物灌注治療的結(jié)果，且本組中西藥結(jié)合治療的患者中治療效果與以往內(nèi)鏡治療效果相比持平。

當(dāng)然今后對(duì)于慢性阻塞性涎腺炎還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)與內(nèi)科免疫學(xué)科專業(yè)的交流合作。探索更為合理的西醫(yī)用藥方案、更為有效的中藥制劑或針刺手法，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。

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