楊秋紅 YANG Qiuhong

高露露 GAO Lulu

白新華 BAI Xinhua

梁 新 LIANG Xin

游 凌 YOU Ling

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy, CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指孕囊著床于子宮手術(shù)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]，并易誤診為不全或難免流產(chǎn)而行清宮術(shù)。由于孕囊著床于子宮瘢痕處，絨毛易與子宮肌層粘連、植入，因而術(shù)中易發(fā)生大出血而危及患者生命，或由于止血困難而行子宮切除術(shù)。因此，明確診斷CSP以采取及時(shí)有效的治療措施對(duì)患者尤為重要。本研究擬通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的32例CSP患者的經(jīng)陰道超聲圖像特征，為CSP的早期診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-04～2011-04深圳市第二人民醫(yī)院收治住院的32例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者，年齡22～43歲，平均（31.0±4.2）歲；均為子宮下段橫切口；32例尿或血β-hCG均呈陽性；19例有停經(jīng)史，13例有不規(guī)則陰道流血史，9例伴有輕微腹痛；5例宮內(nèi)放置節(jié)育器。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、Sequoia 512、Mindray DC-6T型超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率5～9MHz，腹部凸陣探頭頻率2～7MHz。經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲常規(guī)檢查盆腔內(nèi)子宮及附件區(qū)，觀察子宮宮體和宮頸情況、胚囊或包塊位置及其與子宮切口的關(guān)系，以彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察胚囊或包塊與切口的回聲及血流情況。

1.3 手術(shù)方法 32例CSP患者中，25例經(jīng)局部或全身應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）后，β-hCG值下降至接近正常時(shí)在超聲監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)；7例行宮、腹腔鏡手術(shù)，其中2例行病灶局部切除＋子宮下段修補(bǔ)術(shù)，3例因誤診為難免流產(chǎn)行清宮術(shù)時(shí)大出血而行全子宮切除術(shù)，2例因急診大出血而行全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果 32例患者均因超聲檢查提示妊娠異常而住院治療，27例（84.38%）明確提示CSP，出院診斷為CSP。32例患者中囊性包塊型CSP 18例，超聲正確診斷16例，1例誤診為難免流產(chǎn)，1例誤診為宮頸妊娠；混合包塊型CSP 14例，超聲正確診斷11例，2例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，1例誤診為子宮肌瘤囊性變。

2.2 超聲表現(xiàn) CSP的早期經(jīng)陰道超聲圖像特征：①宮腔正常部位未見孕囊；②子宮下段切口可見囊性或混合性包塊；③包塊部位子宮肌層連續(xù)性中斷，呈楔形凹陷或變薄；④包塊位于宮頸內(nèi)口上方，宮頸回聲正常、內(nèi)外口閉合；⑤CDFI示包塊內(nèi)及其周邊可見少許點(diǎn)狀或豐富血流信號(hào)。

本組32例超聲圖像均顯示宮腔正常部位未見孕囊和子宮下段切口可見囊性或混合性包塊而提示妊娠異常。5例僅顯示以上2個(gè)圖像特征，結(jié)合CDFI表現(xiàn)提示妊娠異常、性質(zhì)待定，考慮為難免流產(chǎn)、宮頸妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。27例除上述特征外，還出現(xiàn)包塊部位子宮肌層連續(xù)性中斷，呈楔形凹陷或變?。▓D1～4），以及包塊位于宮頸內(nèi)口上方、宮頸回聲正常、內(nèi)外口閉合（圖3、4）；其中4例經(jīng)陰道超聲復(fù)診后確診。

3 討論

CSP由Larsen和Solomon[2]于1978年首次報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)[3,4]：剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，形成與宮腔相通的微小裂隙或竇道，受精卵通過穿透瘢痕處的微小裂隙或竇道而著床。由于受精卵著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛可直接侵入子宮肌層，與肌層粘連，甚至穿透肌壁。此外，瘢痕處多為纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，故行清宮術(shù)時(shí)容易發(fā)生難以控制的大出血，常需行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。因此，早期診斷CSP有助于臨床醫(yī)師選擇正確的治療方法。經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用使CSP的早期診斷成為可能。

在超聲圖像上，包塊表現(xiàn)為囊性包塊型和混合包塊型，與叢杰等[5]的研究結(jié)果一致。CSP在早孕期表現(xiàn)為孕囊型，可向子宮峽部和宮腔發(fā)展、持續(xù)生長(zhǎng)，甚至可進(jìn)展為活產(chǎn)[6]；當(dāng)出現(xiàn)流產(chǎn)、出血時(shí)則表現(xiàn)為囊性或混合包塊型。

CSP的早期超聲診斷需與正常宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)及宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等鑒別。包塊部位肌層的連續(xù)性中斷、呈楔形凹陷或變薄，彩色多普勒血流顯像示包塊內(nèi)及其周邊少許或豐富的血流信號(hào)，可除外難免流產(chǎn)中的孕囊下移。宮頸內(nèi)外口閉合，宮頸回聲正常，可作為CSP與宮頸妊娠的鑒別要點(diǎn)；林美芳等[7]報(bào)道，采用經(jīng)陰道超聲檢查能清晰地觀察孕囊與子宮瘢痕及宮頸的位置關(guān)系、觀察宮頸管的回聲，因而可以準(zhǔn)確地鑒別。

混合包塊型CSP患者因回聲雜亂，有豐富的血流信號(hào)時(shí)需與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別，血流不豐富時(shí)則需與子宮肌瘤囊性變相鑒別。本組14例混合包塊型CSP患者中，少血流或富血流者各4例、5例，另有5例很難界定血流是否豐富，與檢查時(shí)所用的儀器型號(hào)不同或儀器的調(diào)節(jié)不同有關(guān)。白潔等[8]報(bào)道混合包塊的彩色多普勒血流顯像可見異常豐富環(huán)繞狀彩色血流呈“火海征”，本文所見與此報(bào)道略有不同，與馮曉宇等[9]的報(bào)道一致。子宮下段剖宮產(chǎn)史，包塊位于子宮下段切口部位，結(jié)合血β-hCG測(cè)定及動(dòng)態(tài)觀察，可明顯提高CSP的診斷準(zhǔn)確率。

目前，臨床診斷CSP的輔助檢查有超聲、磁共振成像和宮腔鏡。超聲有無創(chuàng)、可反復(fù)操作的特點(diǎn)，是首選的方法，經(jīng)陰道超聲的普及明顯提高了CSP的早期檢出率，其診斷符合率達(dá)86.4%[10]。本組中，經(jīng)陰道超聲在CSP早期即可提示異常妊娠，其明確提示CSP的診斷正確率為84.38%。

在CSP的早期超聲診斷中，子宮下段剖宮產(chǎn)史、尿或血β-hCG檢查陽性是診斷的前提。在超聲表現(xiàn)中，顯示宮腔正常部位未見孕囊和子宮下段切口可見囊性或混合性包塊是妊娠異常的診斷前提；出現(xiàn)包塊部位子宮肌層連續(xù)性中斷，呈楔形凹陷或變薄，以及包塊位于宮頸內(nèi)口上方、宮頸回聲正常、內(nèi)外口閉合是早期超聲診斷CSP的關(guān)鍵。

[1]Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1377.

[2]Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause of postabortal haemorrhage, a case report. S Afr Med J, 1978, 53(4): 142-143.

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[4]Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv, 2002, 57(8): 537-543.

[5]叢杰, 韓冰, 李美佳. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠的超聲圖像分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2006, 14(5): 65-67.

[6]EI-Matary A, Akinlade R, Jolaoso A. Caesarean scar pregnancy with expectant management to full term. J Obstet Gynaecol, 2007, 27(6): 624-625.

[7]林美芳, 謝紅寧, 朱云曉, 等. 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測(cè). 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2006,17(5): 266-268.

[8]白潔, 黃丹萍, 李姣玲. 彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010, 26(1): 113-115.

[9]馮曉宇, 于詩嘉, 史鐵梅. 子宮瘢痕妊娠患者的超聲圖像特點(diǎn)與治療方案. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010, 26(7):1337-1339.

[10]Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373-1377.