周 偉 ZHOU Wei

朱 櫻 ZHU Ying

周建橋 ZHOU Jianqiao

周 萍 ZHOU Ping

詹維偉 ZHAN Weiwei

淋巴瘤是源于淋巴組織的細(xì)胞增生所致的惡性腫瘤，可分為淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病變、結(jié)外病變及結(jié)外伴結(jié)內(nèi)病變，腎上腺淋巴瘤臨床少見，屬結(jié)外淋巴瘤[1]。關(guān)于腎上腺淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道并不多見，超聲對該病研究報(bào)道更是罕見。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的12例腎上腺淋巴瘤患者的超聲檢查資料，探討其聲像圖特點(diǎn)及超聲診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2008-01～2011-09經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)為腎上腺淋巴瘤12例患者中，男7例，女5例；年齡47～77歲，平均（57.8±9.9）歲。其中2例患者無任何不適癥狀，因體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊就診；其余患者主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛5例，腹部隱痛2例，消瘦納差3例，乏力伴低熱2例，皮膚色素沉著1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：乳酸脫氫酶升高7例，血皮質(zhì)醇下降、血促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高2例。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE LogiQ9及Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率為2～5MHz。檢查時(shí)要求患者空腹8h以上，對雙側(cè)腎上腺區(qū)行多切面掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，灰階超聲觀察并記錄腎上腺區(qū)病變的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲特點(diǎn)；然后顯示病灶的彩色血流圖，血流分為3級（Ⅰ級，無彩色血流信號；Ⅱ級，少許點(diǎn)狀血流信號；Ⅲ級，較多的點(diǎn)狀及短條狀血流信號）。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下對圖像進(jìn)行分析。意見不一致時(shí)，由2人協(xié)商，達(dá)成一致意見后記錄數(shù)據(jù)資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 12例腎上腺淋巴瘤患者，9例雙側(cè)受累，3例累及單側(cè)（2例右側(cè)，1例左側(cè)），共21個(gè)病灶。病理診斷均為非霍奇金淋巴瘤，其中B細(xì)胞型8例，T細(xì)胞型4例。病灶大小3.1～12.7cm，平均（7.8±3.7）cm。

2.2 腎上腺淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn) 21個(gè)腎上腺淋巴瘤腫塊的主要聲像圖表現(xiàn)：①腫塊形態(tài)：12個(gè)呈不規(guī)則形，7個(gè)呈橢圓形或類圓形，2個(gè)表現(xiàn)為腎上腺彌漫性增粗增大，其中呈長條塊形1個(gè)、分叉形1個(gè)（圖1）。②腫塊內(nèi)部回聲：21個(gè)病灶回聲均較低，回聲強(qiáng)度明顯低于肝、脾實(shí)質(zhì)和腎皮質(zhì)。其中1個(gè)病灶回聲極低，類似于囊性無回聲區(qū)（圖2），后方回聲增強(qiáng)不明顯。腫瘤內(nèi)部回聲均勻12個(gè)，回聲不均勻9個(gè)，其中4個(gè)中央?yún)^(qū)域可見1條或多條分支狀粗細(xì)不等的高回聲分隔（圖3），3個(gè)較大的腫塊內(nèi)部可見片狀無回聲區(qū)，內(nèi)部透聲尚可。③腫塊邊界：邊界清晰16個(gè)，邊界不清5個(gè)，其中2個(gè)病灶分別包繞左腎血管及下腔靜脈，但血管形態(tài)及走行相對正常。④腫塊血供：彩色多普勒血流顯像示大部分病灶血流信號稀少或無明顯血流信號，血流分級顯示Ⅰ級9個(gè)，Ⅱ級9個(gè)，Ⅲ級3個(gè)。

3 討論

3.1 腎上腺淋巴瘤的發(fā)病特點(diǎn) 腎上腺淋巴瘤臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及同時(shí)侵及腎上腺和其他臟器者，以繼發(fā)性淋巴瘤常見，淋巴瘤患者尸檢中約25%可侵及腎上腺[2]。原發(fā)性腎上腺淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不十分明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①組織學(xué)證實(shí)為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺淋巴瘤，但無淋巴結(jié)侵犯；②無白血病血象；③診斷后至少6個(gè)月內(nèi)無其他器官累及[3-5]。由于該病位于腹膜后，早期發(fā)現(xiàn)較困難。明確診斷時(shí)腫塊多已較大，往往已侵犯全身其他組織或部位，故區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤非常不易。本組中有5例符合原發(fā)性腎上腺淋巴瘤診斷，其余7例均伴有不同程度的全身其他部位淋巴結(jié)腫大，包括腹膜后、縱隔及頸部等，因此無法鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性病灶。腎上腺淋巴瘤一般多見于老年男性，病理類型多為非霍奇金淋巴瘤，以B細(xì)胞型多見，T細(xì)胞型少見[6]。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。無論是原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤，其臨床表現(xiàn)均缺乏特征性，最常見的臨床癥狀包括不明原因的發(fā)熱、腹部或腰背部疼痛、納差、體重減輕以及腎上腺功能減退的相關(guān)癥狀，如低血糖及低鈉血癥等[7]。本組病例中以腹部或腰背部疼痛表現(xiàn)最為多見，可能與淋巴瘤的局部浸潤有關(guān)。由于腎上腺代償能力強(qiáng)，約90%的腎上腺皮質(zhì)被破壞時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀。本組中僅有2例實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有腎上腺皮質(zhì)功能不全，表現(xiàn)為血皮質(zhì)醇下降、促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高。

3.2 腎上腺淋巴瘤的特征及超聲表現(xiàn) 腎上腺淋巴瘤以雙側(cè)受累多見。腫瘤較小時(shí)可保持原有的腎上腺形態(tài)，腫瘤增大后可呈不規(guī)則形、圓形或橢圓形，以橢圓形最多見[8]。本組資料中腫塊以不規(guī)則形多見，可能是由于腫瘤體積普遍較大，腫瘤在腎上腺區(qū)包括肝周間隙、肝腎間隙、腎周間隙內(nèi)呈浸潤性生長。2個(gè)病灶表現(xiàn)為腎上腺彌漫性增厚，類似于腎上腺增生，這可能反映了淋巴瘤彌漫性浸潤腎上腺的特征[9]。與腎上腺其他惡性腫瘤境界不清不同，本病境界多清楚，其中腫瘤邊界清晰16個(gè)，與文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道相符。邊界不清的5個(gè)病灶中，有2個(gè)包繞鄰近血管，但血管形態(tài)和走行相對正常，呈現(xiàn)所謂的“血管漂浮征”，這是結(jié)外淋巴瘤的典型征象。

結(jié)外淋巴瘤以單一細(xì)胞為主堆積，形成軟組織團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)細(xì)胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少，腫瘤密實(shí)，發(fā)生囊性變少見或相對較小。腫瘤內(nèi)部聲阻差小，產(chǎn)生回聲界面少，因此聲像圖多表現(xiàn)為較均勻的低回聲團(tuán)塊[10]。本組21個(gè)病灶均表現(xiàn)為低回聲，其中1個(gè)病灶回聲極低，類似于囊性無回聲區(qū)，后經(jīng)彩色多普勒血流顯像發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有少許血流信號而未誤判為囊性包塊。病灶內(nèi)部回聲不均勻9個(gè)，其中3個(gè)與內(nèi)部發(fā)生壞死囊性變有關(guān)，腫塊最大徑均超過10cm，提示囊性變可能與腫塊大小有關(guān)。另有4個(gè)與內(nèi)部出現(xiàn)條狀高回聲分隔有關(guān)，類似的現(xiàn)象在以往文獻(xiàn)[11-13]中多次提及，是否為結(jié)外淋巴瘤的另一典型征象有待進(jìn)一步研究。腎上腺淋巴瘤多為乏血供或少血供腫瘤，本研究中彩色多普勒血流顯像示腫瘤內(nèi)部血流多為Ⅰ級和Ⅱ級（18/21），可能是由于瘤體內(nèi)間質(zhì)成分少，而且團(tuán)塊內(nèi)僅含有少數(shù)小血管。

3.3 鑒別診斷 腎上腺淋巴瘤需與腎上腺其他腫瘤相鑒別，如腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤及皮質(zhì)腺癌等。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤亦可為雙側(cè)發(fā)病，但腫塊邊界多不清晰，且多有原發(fā)腫瘤病史，臨床上較少見腎上腺皮質(zhì)功能低下的表現(xiàn)。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤以低回聲及中等回聲多見，體積亦較大，但腫塊多為單側(cè)，囊性變多見，臨床上具有特征性的高血壓癥狀，無腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)腺癌以低回聲多見，但腫瘤常累及單側(cè)[14]，體積一般大于淋巴瘤，壞死常見且顯著，完全實(shí)質(zhì)性少見。

總之，超聲檢查是診斷腎上腺淋巴瘤的重要影像學(xué)手段，其聲像圖表現(xiàn)具有一定的特征性。同時(shí)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等，可與腎上腺其他腫瘤相鑒別。

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