王慶國 WANG Qingguo

張貴祥 ZHANG Guixiang

趙京龍 ZHAO Jinglong

張 潔 ZHANG Jie

張 鶴 ZHANG He

周志國 ZHOU Zhiguo

急性自發(fā)性出血性腦血管病是一種常見的神經科急癥，致死率和致殘率很高，占腦卒中的10%～30%[1]。數字減影血管造影（DSA）是診斷腦血管病的“金標準”，但其為有創(chuàng)檢查，操作復雜，耗時長，加劇了檢查的危險性[2]。CT血管造影（CTA）是應用螺旋CT掃描進行立體腦血管造影的一種新的血管造影方法，具有無創(chuàng)、速度快、覆蓋范圍廣等特點，在血管病變的診斷方面具有獨特的優(yōu)勢。本研究納入58例顱內出血患者行64層螺旋CT血管造影檢查，并與DSA和手術病理結果相對照，旨在探討CTA在尋找急性自發(fā)性出血性腦血管病患者出血原因中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-01～2011-05上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院收治的58例急性顱內出血患者，均經CT平掃確診。排除各種外傷性腦出血者及高血壓性腦出血者。其中男35例，女23例；年齡14～75歲，平均（48.8±13.8）歲。58例患者中，自發(fā)性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）37例，自發(fā)性腦葉出血（lobar intracerebral hemorrhage, LICH）18例，原發(fā)性腦室內出血（primary intraventricular hemorrhage, PIVH）3例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64層螺旋CT，先行層厚5mm平掃。掃描參數：120kV，240～300mA，層厚0.625mm，間隔0.625mm，螺距1.375∶1，掃描線平行于聽眶上線。用16號針行肘靜脈穿刺，經自動注射器以3.5ml/s注入70～80ml優(yōu)維顯（300mgI/ml），應用SmartPrep軟件實時監(jiān)控，當感興趣區(qū)造影劑濃度達閾值（50Hu）后觸發(fā)增強掃描序列。圖像后處理采用ADW 4.3軟件，掃描后采用最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）進行顱內血管重建。采用單盲法，所有圖像由2名放射科醫(yī)師進行獨立診斷，如意見不一致，經討論后達成一致意見。

DSA檢查采用GE Innova 3100IQ大型數字減影機及影像處理工作站。以Seldinger技術經皮股動脈穿刺置管，分別行選擇性兩側頸內動脈和椎動脈血管造影術。造影劑為歐乃派克（350mgI/ml），注射速度為6.0ml/s，曝光至靜脈竇顯示為止，行快速連續(xù)攝影或電影攝影。

2 結果

經DSA及手術證實，58例患者中，84%（49/58）有血管異常，其中顱內動脈瘤32例（圖1），腦動靜脈畸形9例（圖2），煙霧病6例（圖3），海綿狀血管瘤伴靜脈畸形1例，靜脈竇血栓1例。

32例動脈瘤患者共35個動脈瘤，其中12個位于頸內動脈，9個位于前交通動脈，6個位于大腦中動脈，4個位于后交通動脈，2個位于大腦后動脈，2個位于椎動脈。35個動脈瘤中，CTA診斷正確34個，漏診1個。1例陰性患者動脈圓錐誤診為動脈瘤。根據CTA后處理圖像的測量（每個動脈瘤大小為2次獨立測量的平均值），動脈瘤的大小為（5.7±3.5）mm。最小的動脈瘤位于前交通動脈，大小約1.8mm。CTA將1例陰性患者誤診為小動脈瘤。CTA后處理圖像上33個動脈瘤的瘤頸與短軸比值與DSA一致，其余2例高估（表1）。CTA對動脈瘤的形態(tài)、瘤體方向、分葉及與鄰近血管關系等的顯示與DSA一致。

CTA對9例腦動靜脈畸形、1例靜脈竇血栓及6例煙霧病均診斷正確。1例海綿狀血管瘤伴靜脈畸形誤診為動靜脈畸形。CTA對急性出血性腦血管病的診斷敏感性為96.3%（52/54），特異性為90.0%（9/10），陽性預測值為 98.1%（52/53），陰性預測值為81.8%（9/11），準確性為95.3%（61/64）。

3 討論

急性出血性腦血管病最常見的病因包括動脈瘤、動靜脈畸形及動脈狹窄閉塞性病變（煙霧病）等，20%～49%的急性自發(fā)性顱內出血患者有顱內血管異常[3]。近年來，隨著多層螺旋CT技術的快速發(fā)展，CTA已應用于臨床診斷腦血管疾病[4,5]，并發(fā)揮越來越重要的作用。

3.1 CTA的優(yōu)勢 與DSA比較，CTA具有以下優(yōu)勢[6-8]：①創(chuàng)傷小，避免了導管插入帶來的危險。②耗時短、費用少，一般不需患者保持鎮(zhèn)靜。本研究使用的GE LightSpeed VCT（64層VCT）完成頭部掃描時間僅需約3s，最大程度地保障了檢查的安全性。③可任意角度立體觀察顱內血管及與周圍結構的關系，為臨床制訂手術方案提供重要參考。

表1 DSA和CTA對動脈瘤瘤頸與短軸比值的判斷（例）

MR血管成像（MRA）是另一種能確定急性自發(fā)性出血性腦血管病病因的無創(chuàng)檢查[9,10]，對血管瘤、靜脈竇血栓的診斷有優(yōu)勢。但MRA掃描時間長，對煩躁、不配合的患者無法進行掃描；MRA對流速較低的血管顯示不清，容易誤診；MRA分辨率較低，對小動脈無法滿意顯示，對＜5mm的動脈瘤易漏診。本組患者中動脈瘤多＜5mm，而CTA發(fā)現的最小的動脈瘤約1.8mm。

3.2 CTA對不同腦血管病的診斷價值

3.2.1 腦動脈瘤 本組CTA診斷準確性達95.3%，敏感性達96.3%。CTA重建圖像可任意角度旋轉，在描述動脈瘤的位置、形態(tài)、瘤頸、瘤頂指向、載瘤動脈與顱底結構關系以及發(fā)現伴隨的血管解剖變異方面較DSA有明顯優(yōu)勢。本組32例動脈瘤患者，CTA全部恰當地提出治療意見。本組35個動脈瘤中，4個位于鞍隔下蝶鞍內，因外科手術困難而采取介入治療；3例由于CTA顯示動脈瘤基底過寬或發(fā)出大分支而建議采取保守治療。對于多發(fā)動脈瘤患者，CTA判斷破裂口主要依據腦出血位置，可判定出血責任瘤體，本組3例均判斷正確。

3.2.2 靜脈竇血栓 CTA檢查時，顱內動脈及靜脈均顯影清楚，不能得到純動脈圖像，因此有學者提出靜脈顯影會對動脈顯示產生干擾。但本研究認為靜脈顯影并未對動脈性病變的診斷產生影響，反而可同時發(fā)現一些靜脈病變，本組CTA即發(fā)現1例為靜脈竇血栓形成。

3.2.3 腦動靜脈畸形 一般認為由于CTA無法動態(tài)顯示血管內造影劑的充盈情況，因此對腦動靜脈畸形的供血動脈顯示較差，但本組中9例腦動靜脈畸形病灶的供血動脈均顯示清楚，對照橫斷面圖像更有助于診斷，可能是由于本組腦動靜脈畸形病灶均比較大，供血動脈較粗，追蹤起來比較容易。

3.2.4 煙霧病 CTA對煙霧病的顱底側支血管顯示不佳，而DSA可清晰顯示雜亂、增多的側支血管。本組6例煙霧病中，4例腦血管3D-MIP圖像上可見顱底小血管影增多、雜亂，類似DSA所見。

3.3 CTA的不足 CTA的不足之處在于其不能進行治療性操作，不能動態(tài)顯示動脈充盈情況。CTA顯示小血管分支不如DSA，可出現少數假陽性或假陰性。本組中1例小動脈圓錐誤診為動脈瘤，其原因是血管內造影劑濃度不夠，導致小的血管分支顯示不清，僅顯示近端開口處錐形突起。另外，CTA對動脈瘤的一些形態(tài)學細節(jié)描述，如瘤N/D比率、腦動靜脈畸形供血動脈及煙霧病側支血管的顯示均不如DSA。

綜上所述，CTA 是一種診斷自發(fā)性出血性腦血管病變無創(chuàng)、準確的。隨著技術條件不斷進步，時間分辨率更高的螺旋CT相繼問世，以及圖像后處理技術的不斷發(fā)展，CTA將在診斷急性自發(fā)性腦出血病變中發(fā)揮更為重要的作用，成為DSA造影檢查前的首選檢查手段。

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