鐘偉 石樺 葛殿蘊(yùn)

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系一、二級(jí)指標(biāo)的構(gòu)建研究

鐘偉 石樺 葛殿蘊(yùn)

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

目的 構(gòu)建一套科學(xué)、合理的軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以適應(yīng)上級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)和療養(yǎng)院自身檢查和評(píng)價(jià)需要，提高療養(yǎng)院質(zhì)量管理水平和為部隊(duì)服務(wù)的能力。方法 通過文獻(xiàn)回顧，了解醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究現(xiàn)狀和應(yīng)用情況；通過實(shí)地調(diào)研和會(huì)議交流的方式，搜集和整理得到當(dāng)前軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理方面普遍存在的不足和亟待改善的薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上初步提出構(gòu)建療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方案，采用專家咨詢法對(duì)初步方案進(jìn)行評(píng)議，根據(jù)評(píng)議結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選和修改，并確定權(quán)重。結(jié)果 專家的積極系數(shù)為100%，專家在衛(wèi)生服務(wù)管理、質(zhì)量管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)和專家咨詢法4方面內(nèi)容的權(quán)威程度均大于0.8，確定了一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)。結(jié)論 在一、二級(jí)指標(biāo)確定的基礎(chǔ)上，繼續(xù)篩選三級(jí)指標(biāo)并賦予權(quán)重，能夠構(gòu)建科學(xué)、完善的軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

軍隊(duì)療養(yǎng)院；質(zhì)量管理；評(píng)價(jià)體系

質(zhì)量管理是衛(wèi)生服務(wù)管理的核心，質(zhì)量評(píng)價(jià)是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。療養(yǎng)院質(zhì)量評(píng)價(jià)有兩方面需求，第一方面需求來自于上級(jí)主管部門的標(biāo)準(zhǔn)化約束目標(biāo)；第二方面需求來自于自身管理所需的提高療養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)度性監(jiān)測(cè)。軍隊(duì)療養(yǎng)院統(tǒng)一使用的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多年未變，目前已不適用[1]。構(gòu)建一套新的、反映現(xiàn)代質(zhì)量管理理念、適合上級(jí)衛(wèi)生管理部門和療養(yǎng)院自身檢查需要的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有現(xiàn)實(shí)意義。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究 廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)的最新理論及應(yīng)用情況的論文和專著，了解醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究現(xiàn)狀和應(yīng)用情況，共查閱論文400余篇，專著10余部。查閱軍隊(duì)療養(yǎng)院在管理方面的論文和報(bào)告120余篇，了解療養(yǎng)院任務(wù)和管理特點(diǎn)以及當(dāng)前療養(yǎng)質(zhì)量和療養(yǎng)效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，整理得到當(dāng)前軍隊(duì)療養(yǎng)院管理方面普遍存在的不足和亟待改善的薄弱環(huán)節(jié)，搜集療養(yǎng)院管理人員對(duì)改進(jìn)質(zhì)量管理的方案和方法30多條，在此基礎(chǔ)上初步提出療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 實(shí)地調(diào)研與開會(huì)交流 到3所軍隊(duì)療養(yǎng)院(一所師級(jí)療養(yǎng)院，一所副師級(jí)療養(yǎng)院，一所團(tuán)級(jí)療養(yǎng)院，且均在2006年全軍療養(yǎng)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比中名列前茅，能體現(xiàn)軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理的較高水平)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，分別參加了1次季度療養(yǎng)質(zhì)量分析會(huì)，了解目前療養(yǎng)院質(zhì)量管理主要評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)方式。

1.3 專家咨詢法，即德爾菲(Delphi)法 本研究遴選出醫(yī)院管理和療養(yǎng)院管理相關(guān)領(lǐng)域的專家20位進(jìn)行了兩輪咨詢。其中來自總部和軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部管理人員6人，分別來自總后勤部衛(wèi)生部、濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部和沈陽軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部，從事醫(yī)院、療養(yǎng)院管理和領(lǐng)導(dǎo)工作10年以上；來自高校的醫(yī)院管理專家2人，均為高級(jí)職稱，長(zhǎng)期從事醫(yī)院管理研究和實(shí)踐工作，具有較強(qiáng)的專業(yè)理論知識(shí)和豐富的醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，了解軍隊(duì)療養(yǎng)院的基本情況；來自4所療養(yǎng)院的管理人員12人，4所療養(yǎng)院中3所為師級(jí)療養(yǎng)院，1所為副師級(jí)療養(yǎng)院，既有承擔(dān)團(tuán)以上干部保健、康復(fù)療養(yǎng)任務(wù)的療養(yǎng)院，也有承擔(dān)海、空特勤療養(yǎng)任務(wù)的療養(yǎng)院，其中醫(yī)護(hù)管理人員8人，政工和后勤管理人員4人，醫(yī)護(hù)管理人員均具有高級(jí)職稱，政工和后勤管理人員從事管理工作10年以上。專家咨詢法成功與否取決于專家積極系數(shù)和專家權(quán)威程度。專家積極系數(shù)即專家咨詢表回收率，其大小表示專家對(duì)該研究項(xiàng)目的關(guān)心程度；專家權(quán)威程度有兩個(gè)決定因素：一是專家對(duì)問題的熟悉程度；二是對(duì)問題判斷的依據(jù)[2]。專家權(quán)威程度(Cr)等于專家熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)的算術(shù)平均值，大于0.8即認(rèn)為參與咨詢的專家權(quán)威程度較高[3]。本研究設(shè)計(jì)專家熟悉程度判定表(表1)和判斷依據(jù)及其影響程度量化表(表2)分別測(cè)量以上兩個(gè)系數(shù)。

表1 專家對(duì)問題的熟悉程度量化表

表2 判斷依據(jù)及其影響程度量化表

1.4 咨詢表數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理 用Excel 2007錄入咨詢表獲得的數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)、變異系數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和增刪。

一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重采用專家評(píng)分法確定，本表要求專家根據(jù)其對(duì)指標(biāo)重要性的判斷，分別賦予0.1～0.7分(越重要分值越高)的分值(精確到0.05)，使4個(gè)分值之和為1，可以認(rèn)定專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)的分值即專家本人認(rèn)為此項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。因此計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)專家給分的算術(shù)平均值，即可作為此項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，計(jì)算方法(公式1)。每項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)(CV)的大小，表示專家意見對(duì)該指標(biāo)的認(rèn)可協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小專家們對(duì)該指標(biāo)的認(rèn)可程度和協(xié)調(diào)程度越高，變異系數(shù)計(jì)算方法(公式2～3)。

對(duì)于二級(jí)指標(biāo)重要性的評(píng)定，采用李克特式五點(diǎn)量表(Likert-type five point scale)來衡量，分為極重要、重要、一般、不重要和極不重要五級(jí)尺度，分別賦予分值5、4、3、2、1，計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)專家給分的算術(shù)平均值和變異系數(shù)，根據(jù)計(jì)算結(jié)果反映的專家認(rèn)可程度和協(xié)調(diào)程度，確定該指標(biāo)是否納入評(píng)價(jià)體系。二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)W2計(jì)算方法采用該指標(biāo)的每位專家給定權(quán)重分值的算術(shù)平均值乘以其上一級(jí)指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重，詳細(xì)過程(公式4)。

注：W 1 表示某項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，W1i表示專家賦予一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分值

注：S1表示專家賦予某項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差

當(dāng)各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于20%，我們認(rèn)為指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)性較好，此評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可信度較高，結(jié)果可取，專家咨詢到此為止。在此基礎(chǔ)上利用專家評(píng)分法計(jì)算入選指標(biāo)的權(quán)重。至此，完成療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系二級(jí)指標(biāo)的構(gòu)建。

2 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步篩選

衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)常用的篩選方法有：①專家評(píng)估法。根據(jù)專家的意見對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行修改，然后根據(jù)指標(biāo)重要程度進(jìn)行排序，擇優(yōu)選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)。②聚類分析法[4]。在指標(biāo)分類的基礎(chǔ)上，從每一類具有相近性質(zhì)的多個(gè)指標(biāo)中選取典型敏感指標(biāo)，以該指標(biāo)來代替其他指標(biāo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。③主成分分析法[5]。即將原來眾多的相關(guān)指標(biāo)在不損失原有信息的基礎(chǔ)上合成新的綜合指標(biāo)以代替原先的多個(gè)指標(biāo)。④變異系數(shù)(CV)法[6]。即是從指標(biāo)的敏感度出發(fā)，用來確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的方法。

本研究初選指標(biāo)采用的具體篩選方法是：根據(jù)質(zhì)量管理理論及療養(yǎng)院管理特點(diǎn)，首先建立了一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)4項(xiàng)，分別為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量和療養(yǎng)員反映指標(biāo)；再采用聚類分析法的思維，充分考慮一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)成要素和療養(yǎng)院工作實(shí)際，選取了二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)23項(xiàng)。

3 結(jié)果

3.1 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

3.1.1 專家積極系數(shù) 本次研究發(fā)放專家咨詢表20份，回收有效表格20份，專家積極系數(shù)為100%。

3.1.2 專家權(quán)威程度 經(jīng)過對(duì)咨詢表收集到的專家自填數(shù)據(jù)進(jìn)行量化和統(tǒng)計(jì)整理，每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的得分平均值(表3～4)。

3.2 一級(jí)指標(biāo)的得分情況(表5) 專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)內(nèi)容的設(shè)置和名稱沒有異議。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，4項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于20%，說明專家對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度比較一致，我們決定一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重確定如下：基礎(chǔ)質(zhì)量0.248，環(huán)節(jié)質(zhì)量0.295，終末質(zhì)量0.350，療養(yǎng)員反映指標(biāo)0.107，第二輪咨詢不再評(píng)議一級(jí)指標(biāo)。

3.3 第一輪咨詢二級(jí)指標(biāo)得分情況(表6)

表3 專家判斷依據(jù)得分

表4 專家權(quán)威程度得分

表5 一級(jí)指標(biāo)平均得分

表6 第一輪專家咨詢二級(jí)指標(biāo)得分結(jié)果

根據(jù)第一輪專家咨詢意見，將營房設(shè)施改為營院設(shè)施，將入院(前)準(zhǔn)備工作和療養(yǎng)員出院工作2項(xiàng)指標(biāo)合并，修改后的二級(jí)指標(biāo)共22項(xiàng)，第二輪專家咨詢的主要目的是賦予各項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

3.4 第二輪咨詢二級(jí)指標(biāo)得分情況(表7)

表7 第二輪專家咨詢二級(jí)指標(biāo)得分結(jié)果

4 討論

專家在第一輪咨詢中對(duì)一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)內(nèi)容的設(shè)置和名稱沒有異議。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，4項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均小于20%，說明專家對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度比較一致，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重確定如下：基礎(chǔ)質(zhì)量0.248，環(huán)節(jié)質(zhì)量0.295，終末質(zhì)量0.350，療養(yǎng)員反映指標(biāo)0.107。終末質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)得分相對(duì)較高，反映了目前終末質(zhì)量在專家眼中依然最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，環(huán)節(jié)指標(biāo)則越來越受重視，療養(yǎng)員反映指標(biāo)得分明顯偏低，專家的普遍解釋是該指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)較少，并且不易獲得真實(shí)數(shù)據(jù)，這與其他人員[1，7]在療養(yǎng)員對(duì)療區(qū)服務(wù)滿意度調(diào)查的研究結(jié)果一致，但專家認(rèn)可該指標(biāo)納入評(píng)價(jià)體系，同時(shí)要不斷完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。從二級(jí)指標(biāo)第一輪咨詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看到，得分在4分以上的指標(biāo)有14項(xiàng)，超過60%，最低得分為3.35，說明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)可程度較高。得分在4分以下的指標(biāo)主要為非特異性醫(yī)療指標(biāo)，說明非特異性醫(yī)療指標(biāo)開始被管理人員日益重視，但認(rèn)可程度還是較特異性醫(yī)療指標(biāo)低[8]。指標(biāo)得分的變異系數(shù)均在20%以內(nèi)，說明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)可程度比較一致。

本研究還將在一、二級(jí)指標(biāo)確定的基礎(chǔ)上，繼續(xù)篩選三級(jí)指標(biāo)并賦予權(quán)重，構(gòu)建完善的軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，既可以供上級(jí)衛(wèi)生管理部門檢查、評(píng)價(jià)不同療養(yǎng)院質(zhì)量管理水平的高低，也可以供療養(yǎng)院參考，完善自身管理體制，進(jìn)行內(nèi)部考評(píng)，提高管理效益；既可以使用全部指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，也可以選取某類指標(biāo)，進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)；既可以提高療養(yǎng)院質(zhì)量管理水平，也可以促進(jìn)療養(yǎng)院醫(yī)療、護(hù)理、科研水平的提高，從而提升療養(yǎng)院保障和促進(jìn)軍人健康、提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的能力。

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Objective To establish a scientific and rational quality evaluation system for the military sanatorium，which could adapt to the higher self-check and evaluation need of the superior health agencies and the military sanatorium.Methods Literature Review Method was used to find out the present situation of the quality rating index system in research and application.By collecting and collating the information from field survey and conference exchanges，we got the current weakness and insufficiency of the quality management in military sanatorium.We evaluated the plan by Delphi methods.According to the evaluation effect，we screened out and perfected the index.And the weight was obtained.Results The positive coefficient of all these experts was 100%.All the experts were good at hygienic service management，quality management，quality rating and Delphi methods.And their authoritative degree was higher than 0.8.Proposed the preliminary plan of quality control evaluating indicator system for the military sanatorium(including 4 first-level indicators，22 second-level indicators).Conclusion On the basis of the first-level and second-level indicators，we screened out the third-level indicators and endowed the weight.And then we constructed a scientific and perfect quality control evaluating indicator system for military sanatorium.【Key words】 Military sanatorium；Quality control；Evaluation system

1005-619X(2012)09-0828-03

全軍保健專項(xiàng)課題(10BJZ14)

2012-06-08)