王志 劉野

解放軍第二〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林長春 130062

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是由于多種因素導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，包括血管內(nèi)皮功能低下、斑塊局部炎癥、血小板功能及凝血系統(tǒng)異常等[1-2]。其中炎癥反應(yīng)增強(qiáng)是導(dǎo)致冠脈內(nèi)結(jié)構(gòu)易損斑塊破裂的重要原因。近年來研究發(fā)現(xiàn)，白介素 6（IL-6）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）均是反映機(jī)體炎性活動精確而客觀的指標(biāo)。阿托伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除具有降脂作用外，還具有改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、防止血栓形成及抗血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)等作用[3]。但關(guān)于阿托伐他汀與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用對不穩(wěn)定型心絞痛患者IL-6 和hs-CRP及預(yù)后的影響的報道較少。因此，本研究旨在探討阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對UAP患者的療效及二者聯(lián)用對UAP患者IL-6、hs-CRP及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組觀察對象為2008年1月～2010年1月在我院住院治療的68例不穩(wěn)定型心絞痛患者，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會關(guān)于《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)心電圖和心肌酶學(xué)證實(shí)，除外有出血傾向，凝血機(jī)制障礙及其他使用抗凝藥物禁忌者。 其中，男36例，女32例；年齡58～85歲，平均（59.7 ±7.2）歲。68例患者分為觀察組（36例）和對照組（32例）兩組，兩組患者的性別、平均年齡、危險因素及臨床表現(xiàn)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料對比分析（例）

1.2 治療方法

兩組患者入院后均予休息、鎮(zhèn)靜、吸氧，并應(yīng)用硝酸酯類及β受體阻滯劑、阿司匹林及活血化瘀藥物等，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷 （波立維），首次300 mg口服，后75 mg口服，1次/d，連用 14 d；阿托伐他?。⑵胀?，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）20 mg/片，每晚1次，療程3個月。 治療前后分別檢查兩組患者的血脂、24 h動態(tài)心電圖、肝腎功能，并比較兩組的心絞痛癥狀改善程度及治療后心電圖改善情況、IL-6、hs-CRP變化及心血管事件發(fā)生率。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

①心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少50%以上；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少低于50%。②心電圖療效評價標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀消失，心電圖復(fù)查ST段及T波恢復(fù)正常；有效：癥狀減輕，心電圖復(fù)查ST段低平，T波倒置有所糾正；無效：癥狀基本與治療前相同，心電圖復(fù)查ST段低平或T波倒置沒有好轉(zhuǎn)?？傆行?顯效+有效。

1.4 檢測方法

分別于入院前及治療3個月后采集外周靜脈血10 mL，3 500 r/min離心3 min，置-70℃冰箱待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清hs-CRP和 IL-6 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后心絞痛癥狀改善程度比較

觀察組治療后心絞痛癥狀改善的總有效率為91.67%，明顯高于對照組（78.13%）。觀察組36例患者心絞痛持續(xù)時間平均達(dá)（10.1 ±1.2）d，而對照組32例患者心絞痛持續(xù)時間平均達(dá)（26.1 ±2.0）d，觀察組患者心絞痛持續(xù)時間明顯短于對照組（P<0.05）。服藥期間兩組患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，無肝腎功能損害等。見表2。

表2 兩組患者治療后心絞痛癥狀改善程度比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療后心電圖療效比較

觀察組治療后心電圖的總有效率為94.44%（34/36），明顯高于對照組的總有效率（81.25%）（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后心電圖療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后血脂及IL-6、hs-CRP變化

兩組TC、TG、IL-6、hs-CRP治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后上述各指標(biāo)均明顯降低，且分別與治療前比較有差異 （均P<0.05）。其中治療后觀察組TG、TG、IL-6、hs-CRP分別與對照組比較，也均有差異 （均P<0.05）。 見表4。

2.4 兩組心血管事件發(fā)生情況比較

兩組治療3個月后，無一例發(fā)生非致死性心肌梗死，其中觀察組總心血管事件發(fā)生率為5.56%，而對照組總心血管事件發(fā)生率為21.88%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

表4 兩組患者治療前后血脂及IL-6、hs-CRP變化（±s）

表4 兩組患者治療前后血脂及IL-6、hs-CRP變化（±s）

組別例數(shù)hs-CRP（mg/L）治療前 治療后觀察組對照組TG（mmol/L）治療前 治療后TC（mmol/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后36 32 t值 P值3.74 ±0.71 3.26 ±0.63 0.248＞0.05 1.32 ±0.92 3.30 ±1.05 2.156＜0.05 12.40 ±0.67 11.32 ±0.42 0.312＞0.05 4.50 ±0.49 7.68 ±0.67 2.351＜0.05 15.20 ±7.54 14.25 ±8.61 0.310＞0.05 6.13 ±2.30 10.01 ±2.23 2.977＜0.05 5.94 ±1.02 5.62 ±1.06 0.525＞0.05 2.90 ±1.45 4.25 ±1.56 2.131＜0.05

表5 兩組心血管事件發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

目前臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛除經(jīng)典的硝酸酯類藥物、β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、ACEI類藥物外，多主張應(yīng)用抗凝酶、抗血小板、調(diào)脂及保護(hù)血管內(nèi)皮等綜合治療[5]。

他汀類藥物不僅能降低血三酰甘油及膽固醇，同時具有改善血管的內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊，減少致死性和非致死性心血管事件的作用。阿托伐他汀為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，通過抑制肝臟內(nèi)的HMG-CoA還原酶，從而降低TC、TG及升高HDL-C的作用[6]。氯吡格雷是一種新型抗血小板制劑，主要通過抑制二磷酸腺苷（ADP）所誘導(dǎo)的血小板聚集、不可逆地修飾血小板ADP受體而起到抗血小板作用[7]。二者聯(lián)用，本組研究結(jié)果顯示，觀察組治療后心絞痛癥狀改善的總有效率（91.67%）明顯高于對照組（78.13%）。且觀察組患者心絞痛持續(xù)時間明顯短于對照組（P<0.05）。治療后觀察組心電圖的總有效率（94.44%）明顯高于對照組（81.25%）（P<0.05）。

Hs-CRP是一種炎癥反應(yīng)時相蛋白，主要由細(xì)胞因子刺激肝臟產(chǎn)生，炎癥反應(yīng)時顯著升高。hs-CRP能夠誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌多種炎癥介質(zhì)，并且促使單核細(xì)胞向內(nèi)膜下浸潤，也參與到心肌梗死的發(fā)病過程，對冠心病的發(fā)生發(fā)展具有重要作用。二者聯(lián)用，結(jié)果顯示，兩組TG、TG、IL-6、hs-CRP治療后均明顯降低，且分別與治療前比較有差異（均P<0.05）。其中觀察組治療后TG、TG、IL-6、hs-CRP明顯低于對照組（均 P<0.05）。

研究證明，在心肌梗死和（或）心絞痛病史伴輕到中度高膽固醇血癥的患者中，長期服用阿托伐他汀能顯著降低冠心病總死亡率和冠脈事件的發(fā)生率。UAP預(yù)后比較復(fù)雜，少部分患者雖經(jīng)嚴(yán)格的藥物治療癥狀仍難以控制，有些甚至發(fā)展至急性心肌梗死、心源性猝死等心臟意外[8]。本組資料顯示，觀察組總心血管事件發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組（21.88%）（P<0.01）。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，治療后心血管事件發(fā)生率低，考慮可能是通過阻斷hs-CRP的生成，降低血清hs-CRP、IL-6 的水平，抑制其促炎效應(yīng)，從而減少心肌梗死的發(fā)生。

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